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【精·点病例】沈惠良:髋关节翻修的特殊病例(下)

2016-01-04 作者: 病例来源:首都医科大学宣武医院 沈惠良 点击量:263   我要说

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病情描述: 

上期【精·点病例】髋关节翻修的特殊病例(上)所提的三个问题最终是如何解决的?且听专家们娓娓道来。

黄迅悟(解放军309医院)我觉得这个病例挺好的。右侧二型的髋关节发育不良和左侧的假体周围骨溶解诊断明确。如果双髋的问题一次手术都解决,那就可以把右边截下的骨头给左边做植骨用。如果患者自己没有诉求,我自然不会动左髋,我会把切下来的股骨头埋在局部,可以给他埋藏,存起来,以后再用的时候再说。这个经验我是跟解放军304医院的张洪教授学习的,我看她有时候把头切下来埋在臀部的组织里面,下次用的时候再取出来,这是一个办法。
   
张克(北京大学第三医院):我也是这个意见,你必须得跟患者说清楚左侧已经骨溶解了,应该置换,如果再磨骨缺损会更大。假体用了14年,还算不错了。至于留存自体骨,因我自己有骨库,取出来放低温冰箱里存着,此患者的右侧股骨头应该留存,之后左髋处理时是需要植骨的。
   
李玉军(积水潭医院):像首都医科大学宣武医院张洪教授那种埋存方式,现在不是我们科的主流方式。把骨取出来镶在边缘,这个骨相当于是死骨,时间长了会吸收很多,如果放10年可能就没了。如果我做,我会一期把两边都做了,先做右侧,把截下来的股骨头留着,左边翻修时髋臼用大号臼杯,了解一下头颈组配的锥度是多大,是否有可匹配的头,如果有就好办多了,真没有可匹配的头,可能股骨柄就不得不取出来了。
   
吕厚山(北京大学人民医院):这种假体问题很大,我曾经做了16个,全都磨损,不是位置不好,是由于这个内衬有问题,锁定装置有问题,所以磨损得很厉害。现在这款假体肯定不卖了,好象在全世界都停了,中国用量不大。我觉得左边的假体看起来还能磨几年,14年磨成这样算好的,还能磨,但是你要告诉患者最好别双髋同期做。我当年喜好双侧关节一次做是为什么?是因为不这样做患者走不了,无法功能锻炼,所以一次把两头都做了。但是,第一,手术时间长;第二,真出点事,后果不堪设想。至于骨头埋在哪,我个人是觉得放骨库里好一些。
   
于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):吕院长观点很明确,请文教授点评一下。
   
文立成(北京大学第一医院):要是我,我就先做右髋,左边也没松动,只是有一个骨溶解,我就分两期,把右侧股骨头拿出后搁冰箱冷冻保存,以前我做过。左边将来也是一定要做的,那个锥度绝对不是12/14,现在的股骨头是配不上的,国外有种金属套,将其锥度变成12/14,再套现在的头。
   
沈惠良(首都医科大学宣武医院):我继续往下说,很侥幸我们主要步骤和专家说得比较接近。我们就是先做了他的右侧,左边也告诉他了,让他自己回家想一想,的确当时认为这个没有松。股骨头取下来后没敢放体内,我们中心实验室有冰箱,无菌包装包了好几层存在中心实验室,临用前到良乡的401所做了辐照消毒。这个患者后来还真的回来了,要求解决左边溶解的那一侧。跟刚才文主任说的一样,锥度不是12/14的,找了厂家的人,很侥幸,给找着了,柄可以保留了。但是金属臼杯打了10分钟,不动。当时想怎么办?要不留下算了,通过臼内的螺钉孔和边缘把骨溶解区域内的东西挖出来,将右侧预存的股骨头咬碎顺着缝隙塞进骨溶解缺损区。最后,找了一个匹配得比较好的水泥臼粘进原来的金属杯内。从术后的片子上看就是骨溶解地方的密度变高了点儿,因为有东西进去了。
   现在术后5年了,这患者没控制体重。目前臼的接触面积很小,不到50%的骨接触。如果能换成一个新臼,就可以踏踏实实用很多年。再者,我们拿水泥往金属杯里面粘了水泥臼,这种牢固性也有限,力学方式不是很好,现在5年,我不敢说再用5年,想听听各位专家点评。第一,这种方式是不是可取?参加别的学会也有一些别的主任介绍过这种方式,没听过介绍我们也不敢这么用。再一个,按照专家的预测还能用多少年?
   
于振山:这个问题先放一放。我先问个问题,因为我看沈教授你没把股骨头埋组织里,黄教授埋过。对于游离股骨头的处理方式,如何避免骨坏死的发生?埋藏骨的保质期有多久?黄教授您先说说。
   
黄迅悟:我觉得如果短期埋其实是一个办法,因为不涉及到消毒的问题,但不是最好的办法,如果有骨库放骨库最理想。不负重,骨肯定逐步吸收,短期应该没有问题。我见张洪教授报道过这个问题,我觉得受启发,就埋在臀部的肌肉深层里。
   
于振山:其实现在很多医院都有-80℃冰箱,很方便的。所以我们尽量还是放到骨库里。至于体内埋骨这种方法,短期还可以,长了肯定是不行的,搁臀部也不是事儿,还得取一回。刚才沈教授提出的问题,对他这种处理大家有什么争议?
   
黄迅悟:我觉得条条大路通罗马,手术一定要选择简单而实用的办法,沈教授的方法虽然未必是最好的,但应该是最简单的办法了。如果选择全翻,工程将比这大得多,很难保证不出并发症。当然,根据熟练程度和自己的经验,如果你觉得很多东西都有,全翻也是一种良好的选择。这个患者的柄很结实,我尽可能不会去动,因为取柄时并发症比较多,取不好把股骨近端打劈了,工程就更复杂了。简单实用才是好办法。
   
张克:这个柄固定很好,你有合适锥度的股骨头,不换柄是应该的。髋臼如果有合适的工具应该不是很大的问题,下点狠劲凿下来,换一个髋臼可能更好。目前这种处理也一点问题没有,效果挺好的,一定要选高交联聚乙烯的来匹配,我觉得再用10年应该没问题。
   
李玉军:如果我做臼侧肯定还是取下来,有苹果刀的话确实非常好取,10分钟都用不了,一转圈就下来了。取下来后用TM臼杯,植骨量不需很多,对侧留存的股骨头毕竟是死骨,成活率是差的,我觉得还是尽量少用,用TM杯,获得更好的包容。目前的臼杯外翻角略大,如果换TM杯并调整好角度,耐磨损能力将大大提高,张克主任说10年,你把这些都换了我觉得15年没问题。
   
文立成:我首先肯定沈教授这种做法,这个做法中国人有,外国人也有,本身没有问题。但这个做法基本是在前几年,就是你在5年以前还可以,现在基本没这么做的了。你这头是28的吗?
   
沈惠良:28的。
   
文立成:你的骨水泥臼多厚?因为这个影响使用寿命,厚度一般都有问题,看上去那个金属臼直径也就50mm左右,去掉两侧金属边的厚度,还要减去28mm直径的头,既使是高交联杯也很薄。所以,我当初换了22mm的股骨头,那时候恰好有22mm的,水泥臼杯相应就能厚一点儿。当然,现在有TM臼了,方法就太多了;5年前也没有苹果刀,拿苹果刀很快就能取下来,这个骨量应该足够直接上大臼的。

病例其他说明: 

作者:沈惠良,主任医师、教授、首都医科大学宣武医院骨科主任,硕士研究生导师。现为中华医学会创伤学分会常委、中华医学会北京市分会骨科专业委员会委员、中华医学会创伤学分会骨与关节损伤学组委员兼秘书、首都医科大学骨外科学系系务委员会委员;主要临床研究内容为:1.老年退行性脊柱与骨关节疾患2.复杂关节内骨折的治疗2. 老年围手术期风险控制与评估。曾以第一或责任作者发表论文20余篇,参与编写和翻译专著5部。现有在研课题3项: “中西医结合治疗中老年人腰椎管狭窄”-北京中医局,“高龄老年人围手术期的风险量化评估”-首发基金,“难治性骨折的治疗研究-国家科技支撑计化-2007BAI04B06-分课题”。

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