上期【精·点病例】髋关节翻修的特殊病例（上）所提的三个问题最终是如何解决的？且听专家们娓娓道来。

黄迅悟（解放军309医院）我觉得这个病例挺好的。右侧二型的髋关节发育不良和左侧的假体周围骨溶解诊断明确。如果双髋的问题一次手术都解决，那就可以把右边截下的骨头给左边做植骨用。如果患者自己没有诉求，我自然不会动左髋，我会把切下来的股骨头埋在局部，可以给他埋藏，存起来，以后再用的时候再说。这个经验我是跟解放军304医院的张洪教授学习的，我看她有时候把头切下来埋在臀部的组织里面，下次用的时候再取出来，这是一个办法。
   张克（北京大学第三医院）：我也是这个意见，你必须得跟患者说清楚左侧已经骨溶解了，应该置换，如果再磨骨缺损会更大。假体用了14年，还算不错了。至于留存自体骨，因我自己有骨库，取出来放低温冰箱里存着，此患者的右侧股骨头应该留存，之后左髋处理时是需要植骨的。
   李玉军（积水潭医院）：像首都医科大学宣武医院张洪教授那种埋存方式，现在不是我们科的主流方式。把骨取出来镶在边缘，这个骨相当于是死骨，时间长了会吸收很多，如果放10年可能就没了。如果我做，我会一期把两边都做了，先做右侧，把截下来的股骨头留着，左边翻修时髋臼用大号臼杯，了解一下头颈组配的锥度是多大，是否有可匹配的头，如果有就好办多了，真没有可匹配的头，可能股骨柄就不得不取出来了。
   吕厚山（北京大学人民医院）：这种假体问题很大，我曾经做了16个，全都磨损，不是位置不好，是由于这个内衬有问题，锁定装置有问题，所以磨损得很厉害。现在这款假体肯定不卖了，好象在全世界都停了，中国用量不大。我觉得左边的假体看起来还能磨几年，14年磨成这样算好的，还能磨，但是你要告诉患者最好别双髋同期做。我当年喜好双侧关节一次做是为什么？是因为不这样做患者走不了，无法功能锻炼，所以一次把两头都做了。但是，第一，手术时间长；第二，真出点事，后果不堪设想。至于骨头埋在哪，我个人是觉得放骨库里好一些。
   于振山（首都医科大学附属北京潞河医院）：吕院长观点很明确，请文教授点评一下。
   文立成（北京大学第一医院）：要是我，我就先做右髋，左边也没松动，只是有一个骨溶解，我就分两期，把右侧股骨头拿出后搁冰箱冷冻保存，以前我做过。左边将来也是一定要做的，那个锥度绝对不是12/14，现在的股骨头是配不上的，国外有种金属套，将其锥度变成12/14，再套现在的头。
   沈惠良（首都医科大学宣武医院）：我继续往下说，很侥幸我们主要步骤和专家说得比较接近。我们就是先做了他的右侧，左边也告诉他了，让他自己回家想一想，的确当时认为这个没有松。股骨头取下来后没敢放体内，我们中心实验室有冰箱，无菌包装包了好几层存在中心实验室，临用前到良乡的401所做了辐照消毒。这个患者后来还真的回来了，要求解决左边溶解的那一侧。跟刚才文主任说的一样，锥度不是12/14的，找了厂家的人，很侥幸，给找着了，柄可以保留了。但是金属臼杯打了10分钟，不动。当时想怎么办？要不留下算了，通过臼内的螺钉孔和边缘把骨溶解区域内的东西挖出来，将右侧预存的股骨头咬碎顺着缝隙塞进骨溶解缺损区。最后，找了一个匹配得比较好的水泥臼粘进原来的金属杯内。从术后的片子上看就是骨溶解地方的密度变高了点儿，因为有东西进去了。
   现在术后5年了，这患者没控制体重。目前臼的接触面积很小，不到50％的骨接触。如果能换成一个新臼，就可以踏踏实实用很多年。再者，我们拿水泥往金属杯里面粘了水泥臼，这种牢固性也有限，力学方式不是很好，现在5年，我不敢说再用5年，想听听各位专家点评。第一，这种方式是不是可取？参加别的学会也有一些别的主任介绍过这种方式，没听过介绍我们也不敢这么用。再一个，按照专家的预测还能用多少年？
   于振山：这个问题先放一放。我先问个问题，因为我看沈教授你没把股骨头埋组织里，黄教授埋过。对于游离股骨头的处理方式，如何避免骨坏死的发生？埋藏骨的保质期有多久？黄教授您先说说。
   黄迅悟：我觉得如果短期埋其实是一个办法，因为不涉及到消毒的问题，但不是最好的办法，如果有骨库放骨库最理想。不负重，骨肯定逐步吸收，短期应该没有问题。我见张洪教授报道过这个问题，我觉得受启发，就埋在臀部的肌肉深层里。
   于振山：其实现在很多医院都有-80℃冰箱，很方便的。所以我们尽量还是放到骨库里。至于体内埋骨这种方法，短期还可以，长了肯定是不行的，搁臀部也不是事儿，还得取一回。刚才沈教授提出的问题，对他这种处理大家有什么争议？
   黄迅悟：我觉得条条大路通罗马，手术一定要选择简单而实用的办法，沈教授的方法虽然未必是最好的，但应该是最简单的办法了。如果选择全翻，工程将比这大得多，很难保证不出并发症。当然，根据熟练程度和自己的经验，如果你觉得很多东西都有，全翻也是一种良好的选择。这个患者的柄很结实，我尽可能不会去动，因为取柄时并发症比较多，取不好把股骨近端打劈了，工程就更复杂了。简单实用才是好办法。
   张克：这个柄固定很好，你有合适锥度的股骨头，不换柄是应该的。髋臼如果有合适的工具应该不是很大的问题，下点狠劲凿下来，换一个髋臼可能更好。目前这种处理也一点问题没有，效果挺好的，一定要选高交联聚乙烯的来匹配，我觉得再用10年应该没问题。
   李玉军：如果我做臼侧肯定还是取下来，有苹果刀的话确实非常好取，10分钟都用不了，一转圈就下来了。取下来后用TM臼杯，植骨量不需很多，对侧留存的股骨头毕竟是死骨，成活率是差的，我觉得还是尽量少用，用TM杯，获得更好的包容。目前的臼杯外翻角略大，如果换TM杯并调整好角度，耐磨损能力将大大提高，张克主任说10年，你把这些都换了我觉得15年没问题。
   文立成：我首先肯定沈教授这种做法，这个做法中国人有，外国人也有，本身没有问题。但这个做法基本是在前几年，就是你在5年以前还可以，现在基本没这么做的了。你这头是28的吗？
   沈惠良：28的。
   文立成：你的骨水泥臼多厚？因为这个影响使用寿命，厚度一般都有问题，看上去那个金属臼直径也就50mm左右，去掉两侧金属边的厚度，还要减去28mm直径的头，既使是高交联杯也很薄。所以，我当初换了22mm的股骨头，那时候恰好有22mm的，水泥臼杯相应就能厚一点儿。当然，现在有TM臼了，方法就太多了；5年前也没有苹果刀，拿苹果刀很快就能取下来，这个骨量应该足够直接上大臼的。