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【精·点病例】姚建华:膝关节置换术后感染皮肤缺损翻修一例报告(下)

2016-01-08 作者: 病例来源:北京军区总医院 姚建华 点击量:844   我要说

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病情描述: 

张克(北京大学第三医院):患者术后第6天出现高热,应该进行关节穿刺,检查关节液。如果高度怀疑感染,我们肯定要进行手术部位的清理,把垫片取出,彻底清创,之后换垫片,这是急性感染情况下的常规处理方式。目前这种情况下假体是否保留?因为已经引流,局部感染可能会消退。像这种很明确的感染,伤口感染严重,应该把假体取出来进行二期翻修。先把伤口的感染控制住,待软组织条件恢复以后再考虑做人工关节置换。

郭艾(首都医科大学附属北京友谊医院):术后感染确实是一个很棘手的事情,这两年我们连续遇到了几个这种病例。如果怀疑是急性感染,最好进行细菌培养,然后马上进行伤口处理。进去以后采取比较保守的做法,一般是将伤口清理干净,然后换一个垫片。我们遇到的3个患者,经过半年治疗,有2例基本治愈了,但是有1例没有控制住,我们换完垫片使用万古霉素关节腔内注射两周。根据姚教授介绍的这位患者情况,我觉得应该把假体取出来。

张亚奎(首都医科大学附属北京潞河医院):郭教授,您这三位患者细菌培养是什么样的结果?

郭艾:有一例表葡,有一例金葡,有一例粪链球菌,粪链球菌患者的感染没有控制住。

黄迅悟(解放军第309医院):这种相似感染我也遇到过1例,我给患者做了一期旷置,皮肤缺损用交腿皮瓣修复,现在问题解决了,患者伤口愈合得还可以。如果有适合患者使用的敏感抗生素,把假体的垫片换了,经过彻底清创,患者是有一定的希望能够恢复的。但是如果我遇到这种情况,我还会考虑给患者翻修,因为患者不能接受反复的失败。我会取出假体,然后做旋转瓣,先将她的伤口闭合。

李玉军(积水潭医院):这个患者确实是挺严重的一个感染病例,术后6天单纯高烧如果持续不退,首先要做血培养;第二,最好再做个关节穿刺。血培养可能比关节穿刺时间早一点。血培养结果一出马上可以做敏感的抗生素试验,先给患者用上抗生素。如果关节穿刺进一步证实有细菌存在,那么再早可能也得到术后10天左右才能做清创。关于清创以后的处理,我完全同意张克教授的做法,换个垫片,将伤口清理干净。如果患者在术后1个月出现这种情况,我个人会选择做二期翻修。因为姚教授这个患者的皮肤缺损很大,此处清创难度比较高,缝合会很困难。即使缝上以后,关节功能恢复也会很困难。所以对这个患者在做间隔物植入时一定不要放得太紧,做二期手术的时候关节会非常僵硬,如果间隔物松一点,薄一点,待松解完成以后,假体安放完的功能会好一些。

姚建华(北京军区总医院):专家们对这样的病例处理都很有经验。我当时前去为这位患者会诊,外院说他们要保假体,但是根据我的意见没有让他们保留假体,最后将假体取出来了。患者那么大的一个感染创面,皮肤是不可能缝得上的。彻底清创完后,我将膝关节内下方皮瓣旋转到前方,下方皮肤缺损从腹部取了块7cm×8cm左右的皮肤植皮。这个患者很幸运,放置间隔器之后,加上使用抗术生后素,恢复得很好。

图2-2

图2-3

图2-4

姚建华:我再提个问提,像这位患者皮肤缺损这么多的时候,除了做植皮(植皮有一定的风险),还有什么好的方法修复皮肤缺损?

黄迅悟:这个部位还可以做带腓肠神经的皮瓣,留取小的动脉和神经,向上反转修复这个部位的缺损,不需要找血管,带着神经就行,这是一种办法。另外就是找抗感染能力比较好的药物。

李玉军:我认为做清创术的时候,不要切得太彻底,否则就会造成缺损太大。将术野刮干净很重要,刮干净以后缝上应该问题不大。因为患者皮肤比较紧张,张力较大,大针大线,间隔物植入,二期置换可能张力比较大,这时候可做球囊扩皮。也许我的方法不可取,但是我会尝试。

张亚奎:郭教授的意见如何?

郭艾:做皮瓣。

张亚奎:其实腓肠肌皮瓣会更好一些,不然二期做手术的时候会遇到想不到的问题。

姚建华:我想可能用带蒂皮瓣会更好一些,好在局部皮瓣旋转之后关节前方还可以,这个患者伤口一期愈合了,很幸运。内侧皮瓣的植皮也一期愈合了,而且整个创面愈合得很好,功能良好,关节有50º左右的活动度,能伸直,为下一步做手术创造了条件。因为做了皮瓣,所以二期翻修没有那么早做。半年以后,我为这位患者做了翻修,患者做完翻修术的情况还可以,术后恢复好,术后2周下地正常行走,术后
4个月患者很满意,患膝关节能屈到95º,伸直好,可以满足生活需要,我对结局也很满意。

图3

姚建华:这个患者我是清创术后6个月才为她做的翻术,因为放置间隔器早期是为了抗感染,时间长了还是不会太好。按正常情况,一期术后3个月即可以做翻修术。这个患者我做得比较晚,当时我怕做得早,皮肤可能出问题。

郭艾:前提是患者的局部条件一定要控制好,我们一般也是在半年左右做翻修术。

张亚奎:即使所有的感染指标均正常,假如没有病理学支持,还不是最科学的。术中冰冻很重要,肉眼看各项指标都好不够,有时候肉眼是看不见细菌的。

文立成(北京大学第一医院):我同意6个月的时间。

张亚奎:术中做冰冻吗?

文立成:我不做。因为指标基本正常,比如CRP,什么都正常就没必要做。

张亚奎:ECT做吗?

文立成:也不做。

李玉军:这个手术时机确实差距很大,我在国外学习时,有的教授3周之后就做翻修术。理由就是做得越早,功能越好。我们医院原则上一周查一次炎性指标,连续三次正常即做翻修术。这样做下来,最早有术后一个月就做翻修术的。大部分患者的经济条件和术后状况比较差,如果做了皮瓣,还是3个月以后做翻修术比较安全。

张亚奎:如果一期清除术取出假体,做VSD植入,会不会更安全一点?

姚建华:其实对关节置换后有严重感染且关节腔又关不上的情况,VSD还是比较好的。因为患者的伤口局部形成密闭腔,引流特别充分,早期取走假体以后,不做皮瓣是一种选择。做球囊类的手术其实风险还是很大的,我觉得还是要适当地局部控制完了以后再来处理。

张亚奎:您选哪种皮瓣?黄教授说的那种可以抗感染,如果您自己的皮瓣手术技术不过关,可能选择黄教授那种会更安全一点。

姚建华:这个患者很不幸,在二次翻修术后情况本来还可以,患者个人对功能状态非常满意,出院了。可是翻修术后16个月的时候,患者说自己扭了一下关节,关节开始有点肿,10多天以后出现了窦道,这是今年9月份的事情。现在伤口已经溃破一个多月了,血常规正常,CRP和血沉升高。患者一直在当地医院门诊科换药,近期住院检查。入院初期,患者伤口的脓越流越多。间隔器放置6月后行二期翻修。图3是现在的片子,跟图1的片子不一样,假体明显松动,胫骨这边更厉害,整个胫骨的骨水泥透亮线已经出现了,股骨也有了,包括股骨最近端也有透亮线,此时这个患者怎么办?患者已经做完翻修术一年四个月,又出现了感染,周围皮肤好办,就是一个窦道(图4),怎么都好处理,不至于像第一次那样。

图4

张克:这个患者假体周围都有松动透亮带,我也有这种患者,就是有一个窦道,我的患者自己为窦道换药六七年,一直带菌生存,假体没有松动,而且也是翻修术以后出现的。如果将假体取出来可就麻烦大了,骨缺损会很多。可是这个患者的假体都松了,必须得取出来,我没什么更好的办法。

姚建华:取完以后做融合?

张克:对,做融合。

姚建华:这个腿短了不少。

张克:也没有别的好办法,如果还想要活动的关节,那就只好再来一次二期翻修。

郭艾:没有什么好的办法,但是肯定要取出假体。我记得罗主任曾经介绍了一个感染的病例,可能是在20年前的事情,当时没有什么条件,最后是做的关节融合术,融合了以后患者的肢体短了,患者很难接受。

张亚奎:融合做完了以后选择肢体延长延回来?

郭艾:当时没有那么做,确实融合出现肢体缩短比我们想象得要多,8~10cm患者会比较难接受。

于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):我们也遇到过一个相同的病例,患者做的双膝假体置换,也是术后感染,取出6个月翻修再次感染,感染以后将假体取出放置了间隔器,经常流脓。患者家属问怎么办?我们的建议是:第一,截肢;第二,关节融合,肢体短缩。最后,患者及家属选择保肢。每隔几个月来医院做一次输液治疗,清创、换药,反反复复,已经一年了。我们没有别的出路,间隔器还在里面。遇到这样的患者医生会非常痛苦,美好愿望不一定会带来美好的结果。第一,像这样的患者截肢肯定不接受,姚教授介绍的这位患者伤口周围皮肤变硬,条件极差,软组织条件非常不好,再做手术还会失败,不敢保证假体寿命能很长,这种患者我同意做关节融合,没有别的办法。

张亚奎:对患者的第二次翻修手术有什么质疑?6个月时所有指标正常,现在的感染跟第一次有关系吗?

文立成:文献其实报道了很多类似的病例。患者一旦感染了,即使指标再正常,翻修后的再感染率都会非常高,要比普通患者高N多倍,这种再发生的感染也是预料之中的事。原来的炎症死灰复燃,现在的这个假体只能取出来,先把炎症控制住,走一步算一步。如果这样处理不行再考虑融合。这位患者做了融合之后,肢体不至于短缩那么多。如果一期术后患者的关节可以伸直,可以做一个滑移的融合,解决其短缩的问题,稍微撑一撑,不会短那么多。

李玉军:我觉得将这个患者的假体取出来是毫无疑问的,因为患者有比较大的缺损,全身状况也比较差,目前的局部条件加上重复感染,再做间隔器也不是很好的选择,我选择融合。这个患者的融合术有几个困难,第一,骨缺损会很大。第二,患者做了两次手术,骨面相对比较硬,血运非常不好,如何解决?第三,局部的软组织又要做比较大的切除,做完以后再感染机会非常高。我做融合时,因为缺损的问题,我不会用异体骨,那样又会增加再感染不愈合的机会,手术时我会把内外髁的骨头都截下来,往中间并拢,将髌骨取下来,把股骨远端胫骨近端瘦身,这样弥补骨缺损应该没问题,我这么做过。这种患者不适合用外固定架、打钢板。我会用一个管形石膏,前方开窗。我还会在植骨区做一个庆大霉素的株链。如果融合以后,二期手术把这个株链取出,这样保险系数会很高,我以前成功过。

文立成:您是直接一期融合。可是带炎症的情况下能保证愈合吗?

李玉军:这个没问题。

黄迅悟:我还是会选择清创处理,二期如果成功就好了,机率还是很大的,当然肯定还要换皮,但是还会有问题。上次的经验是感染翻修术之后使用抗生素的时间应该比较长一点,我会用4周。正如文教授说的,如果再次发生感染,感染的机会还要多一些。

姚建华:预防感染真是太重要了,一旦患者出现感染,对患者和医生都是灾难,这个患者最好就是放个间隔器或者再翻修,但经济负担非常大。如果做融合,不光肢体短缩,关节功能也丧失了。

病例其他说明: 

作者:姚建华,主任医师,教授,硕士研究生导师,北京军区总医院全军创伤骨科研究所副主任,医学硕士,中国医师奖获得者。中华医学会骨科青年委员会委员,全军骨科专业委员会关节镜学组委员,老年脊柱关节病委员会委员,北京市骨科分会关节学组委员。从事骨科专业20多年,2005年曾到新加坡中央医院进修学习人工关节置换技术,主要从事运动创伤微创治疗,四肢骨关节病治疗及髋膝人工关节置换,是国家体委总局奥运医学专家组成员。 发表学术论文30余篇,参与了《实用骨科学》第三版、《骨科手术并发症》第二版和《骨移植学》的编写工作。2001年获军队科技进步三等奖两项(第二,三作者),2002年获军队科技进步二等奖一项(第五作者),2003年获军队科技进步三等奖一项(第一作者),多次获得医院优秀服务标兵及优秀医务工作者称号,荣获过三等功。

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