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【精·点病例】郭艾:肾透析患者围手术期抗凝探讨(下)

2016-01-07 作者: 病例来源:首都医科大学附属北京友谊医院 郭艾 点击量:513   我要说

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病情描述: 

上期【精·点病例】郭艾|肾透析患者围手术期抗凝探讨(上)中针对肾透析患者围手术期的抗凝治疗提问了一些疑问,现在我们来听听专家们的见解。

于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):我估计大家遇到的这种患者不是很多,我们医院遇到过几例,我们都没有做抗凝治疗,早期没有用过,患者病情还是很平稳的。

黄迅悟(解放军第309医院):郭教授提的问题非常好,现在血液透析患者越来越多,经常遇到一些患者需要换关节。这类患者有几个特点:首先,一般是使用肝素透析,这些患者因反复透析,除了低蛋白血症还有贫血,身体一般情况比较差。术前尽可能输一些血、白蛋白、血浆,把全身情况改善一下;第二,通常我们会跟透析的患者商量我们采用无肝素透析治疗,调整透析时间,手术前一天透析,第二天手术,对手术出血没有影响;第三,抗凝治疗个性化。术前查患者的凝血四项,如果凝血指标比正常低不需要抗凝。

张克(北京大学第三医院):我们医院肾内科与我们配合得非常好,很多患者都是他们介绍来的,所以透析且需要手术的患者由他们来管理,住院或者住院前制订好透析计划,术前我们做好准备后期我们不做抗凝。血液透析患者出现骨折,或者股骨头坏死症状很重可以做手术。还有一些问题应该注意:文献上报道过这类患者的假体选择,好多患者有骨质疏松症,我们一般选择骨水泥固定型假体。

姚建华(北京军区总医院):血液透析患者全身状态差,术前评估很重要,全身状态要调整好,术后抗凝要个性化,不是标准化的治疗。一定要及时监测患者凝血四项的结果,这是最简单的办法,根据其结果调整治疗方案。患者本身出血情况比较重,就别再抗凝。

吕厚山(北京大学人民医院):我做过6000多例膝关节置换的手术,其中肾功能衰竭需要透析的患者仅有2例。第1例是个双膝类风湿的患者,她希望做完关节置换手术后能自己走着来回做血液透析。有关这个患者手术前后的透析和抗凝治疗,我们全部交给血液研究所和肾内科来处理,手术前透析一次,术后第二天开始透析,也没用抗凝治疗。第2例患者是做的单膝关节置换术。

第1例的患者风险比较大,她有类风湿,身体很多指标不正常,肾功能也不好。这类患者的治疗光靠骨科医生不行,一定要跟泌尿外科、肾内科或者血液科密切配合,这样才能取得成功。

李玉军(积水潭医院):我们做的肾移植术后人工关节置换手术10例以上,血液透析患者我们碰到10余例。治疗时我们考虑两个方面,一个是关于术后是否常规抗凝?我们现在对所有的患者,抗凝不再是我们的常规,我们大概有一半的患者先用阿司匹林,我们并没有执行过去的抗凝指南,我觉得抗凝指南有必要在各位专家干预下做一些修正。第二,这类患者全身状况很差,术前普遍存在低蛋白、低血色素、低血小板的现象,我们只是在后期做肝素透析治疗。

沈惠良(首都医科大学宣武医院):我们也曾遇到过这类患者,脊柱、创伤、关节手术的都有,主要依靠我院的肾内科管理患者。多数患者情况尚可。前不久,有一个做腹膜透析并手术的患者,78岁,术后大概1周左右病情恶化,生化指标全部下来,也有肺部感染,因为是回民,不想让生命结束在医院,出院回家了,估计结局不好。

文立成(北京大学第一医院):我们没少做这类患者的手术,我做的伴有血液透析、肾移植术后的髋关节股骨头置换术患者大约有10余例。我的体会基本上跟吕教授说得一样,这种患者我一个都不看好,为什么?因为患者的基本情况都很差。凡是指标不好的患者,我都不做抗凝治疗。至于患者透析时候是否用肝素是肾内科管的事情。

郭艾(首都医科大学附属北京友谊医院):请问是否用肝素全由透析医生决定吗?

文立成:是的,我们不提建议。患者即使住在骨科,透析也是相关科室来负责,比如患者前一天做透析,第二天手术,手术之后再透析,都是由负责透析的医生来决定是否用肝素。

郭艾:我们的做法也一样。透析之后第二天做手术,再过一天接着做透析,但是我们术前一律建议停掉肝素,即使用也要使用低分子肝素。

文立成:我处理的这些患者都采用无肝素透析治疗,不用肝素,不然弄得透析血肿很厉害,问题解决不了。

郭艾:您遇到过发生血肿的病例吗?我们膝关节手术做得不多,髋关节手术后一周有5、6个在髋部出现了血肿。

文立成:这类患者做完手术之后伤口渗出量特别多。

郭艾:我们让这类患者术后一周内尽量少活动,不单独做关节运动。

文立成:我同意张克教授的意见,不管我做股骨头,还是全髋手术,千万要小心,因为做了手术你就知道患者的骨质疏松到了什么程度?我用钳子一碰一个窟窿,我做全髋手术髋臼侧选择生物假体,股骨侧一般选择骨水泥型假体。

于振山:谢谢各位专家!我们骨科医生不能代替肾内科医生,对这类手术患者我们不建议抗凝,起码术前2~3次透析时不要用肝素,要用无肝素透析,这样做安全。我们将是否用肝素交给透析科室负责,我们包办不了。这是一个很严重的问题,如果患者一旦出现血肿,非常麻烦,很难收拾。

病例其他说明: 

作者:郭艾,男,主任医师,教授,博士生导师,首都医科大学附属北京友谊医院骨科副主任,首都医科大学骨外科学系副主任员。 中华医学会北京市骨科分会青年委员,中国中西医结合学会骨伤科专业委员会中青年学组副组长,北京中西医结合学会骨伤科专业委员会委员,中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员,中华医学会北京市骨科分会关节学组委员。1989年7月同济医科大学医疗系获学士学位;1995年7月首都医科大学附属友谊医院外科学专业硕士。1998年4月至1999年3月日本神户大学医学部做访问学者。2000年12月至2001年5月 美国弗吉尼亚大学医学院做访问学者。“中华损伤与修复电子版”、“中华创伤骨科”特约编委。科研成果:北京市科技进步奖2项,内蒙古自治区科技进步奖一次(合作)。获得过国家自然科学基金。

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