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【精·点病例】黄迅悟:膝关节严重屈曲畸形的病例讨论(上)

2016-01-06 作者: 病例来源: 解放军第309医院 黄迅悟 点击量:491   我要说

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病情描述: 

一般资料:患者男性,48岁。

既往史:双膝关节反复破溃、屈曲畸形18年。

查体:膝关节活动度130—90—0°。

从片子上看患者髌骨位置还可以,但是有一部分是融合的,局部还有疤痕和渗出。

讨论问题:如何治疗?

黄迅悟(解放军第309医院):这个病例是吕厚山教授(北京大学人民医院)提供的。因为我们医院是全军结核病研究所,吕教授让患者来我院是怀疑此病与结核有关,因此我们做了一些相关的工作。这个患者来医院时血沉异常,CRP高,这种情况怎么处理呢?李玉军教授,对这样的病例您有什么经验吗?

李玉军(积水潭医院):这是个非常棘手的病例,膝关节严重的屈曲畸形,髌股关节融合,如果做人工置换有几个问题,一是表面置换可能难以完成,因为屈曲间隙大,股骨远端截骨太多可能损坏关节内外侧髁的骨质,这个时候可能要采用铰链膝关节假体;二是髌骨低位问题,可能会比较严重,加上反复的渗出,感染机会很高。患者伤口破溃,不知道是感染造成的还是其他因素导致的反复破溃;三是从片子上可以看到很多的斑点,这个患者会不会有其他的一些自身免疫性疾病或者皮肤病,破溃物是否做过细菌培养?

黄迅悟:做过,找到了抗酸杆菌。

李玉军:抗酸杆菌是结核性的,这个患者是否做过抗结核治疗?如果做过,黄教授对此很有经验,一期做人工关节置换是可以的,但是术后有再次感染的可能。如果我做这个手术可能会用LCCK、TC3之类的假体。但是做完之后存在一个比较大的问题,就是髌骨低位会非常明显,这个问题可以从以下几个方面来考虑。

第一,胫骨截骨比较多,截完骨可以将胫骨结节适当向上方再做一点移位。

第二,可以再做一个髌骨置换术,把髌骨假体适当往上方再放一点,这样可以更好地解决髌骨低位问题。

第三,做手术过程中我不会一次解决屈曲畸形,我会保留30°左右做牵引,让膝关节逐渐伸直,而且我不会一次把两边都做了,会一侧一侧进行。

黄迅悟:谢谢李教授!张克教授,如果不考虑感染因素,这样的关节您会选择什么样的?如果要换您会选择什么样的方式?

张克(北京大学第三医院):首先是做什么手术,如果是我的患者,我会做关节融合术。这种患者做关节置换术会出现很多问题,就像李玉军教授说的,除了要考虑置换后可能出现结核的问题,还有可能出现很严重的并发症。还有就是关节置换的技术问题,要是解决不好关节感染了,最后还要做融合。把关节做个融合能直着走路,对患者来说就解决了很大的问题。除了刚才李玉军教授讲的几个要点外,还有一个问题就是肌无力,长期畸形造成的肌无力可能要恢复很长时间。

关节置换术也能做,关键是要把屈曲间隙和伸直间隙做好平衡。多截骨,术后或者术中要特别注意血管神经的损伤,这种损伤的发生率很高,文献里有10%的报道。

黄迅悟:好,文立成教授有什么意见?

文立成(北京大学第一医院):我比较同意张克教授的意见,这种关节病患者,如果做人工关节,难度很大,很难保证效果。我部分同意李玉军教授的意见,患者做一般的表面置换术可能不行,如果做限制性假体,从患者长期的走路方式角度考虑,能用时间?最后还是要做关节融合,另外还要花很多钱,如果患者经济条件不是很好,人工关节不能够保证做得非常满意的话,还不如直接做融合。加上这个患者还有抗酸杆菌阳性,这种结核患者做人工关节手术的感染率高于其他没有结核的患者。如果因此再出现其他问题,反反复复折腾还不如一次性做融合术,不失为一个比较好的方法。

黄迅悟:好,我最后再问一下吕厚山老师,他做屈曲畸形非常有经验。

吕厚山(北京大学人民医院):患者骨质破坏不是特别厉害,如果经济条件可以的话,可以尝试置换术,不行再融合。因为黄迅悟教授处理结核非常有经验,所以我把这个病例介绍给他,希望能用表面置换术解决问题。

李玉军:刚才文立成教授和张克教授都说做关节融合术,我觉得融合术可能不太合适。如果做双侧关节融合的话,患者解大便就要站着。那样还不如不做,要么换人工关节,要么不做。

张亚奎:我看患者皮肤条件一边好,一边不好,把好的一侧做关节置换术,不好的一侧做融合术行吗?

李玉军:如果一侧做融合一侧做关节置换,患者的腿脚会不一样长,走路会非常困难。目前患者可能走路还行,患者的状况确实非常复杂,所以我觉得最好不做手术。

张亚奎:如果用牵引架,矫正一部分,再做关节可以吗?做完关节以后再矫正。如果做完感染了怎么办?患者的抗酸杆菌是阳性的。

吕厚山:即使患者有结核也可以做,我过去也碰到过这样的患者。

黄迅悟:还有不同意见吗?

张亚奎:还有别的高招吗?沈教授。

沈惠良(首都医科大学附属宣武医院):像刚才张克主任说的,可以考虑做融合术,两条腿的融合术的确太困难,是否考虑一侧做融合,一侧做关节,等长问题能解决,做关节牵引也能解决这个问题。

张亚奎:大家同意沈教授意见吗?李玉军:我不会那样做,要那样,我宁可不做。目前患者大小便是没有问题的,如果做了融合术,大小便就会非常困难。

黄迅悟:我们刚才讨论了很多,大家提了宝贵的意见。最后我还是为患者做了手术。手术之前我们给患者做了结核的相关检测,做了一个月的抗结核药物治疗,局部的破溃处用酒精处理。经过表皮处理以后我们同时做了双侧关节的假体置换术,打开时看到关节里面有空洞,而且一侧的关节内还有陈旧性的窦道,皮肤上也有一个小的部位像窦道,但是做手术时已经愈合了。我们用了一个骨水泥的假体。因为关节屈曲比较大,为了手术之后的稳定性,我把患者的侧副韧带给缩紧了。

那么问题来了:

   患者术后康复怎么做?

   术后抗结核治疗持续时间?

   选择双侧关节假体置换术的理由是什么?

病例其他说明: 

    作者:黄迅悟,主任医师,解放军第309医院骨科副主任,1991年开始从事膝关节病膝关节运动创伤相关基础及临床研究,17年做关节镜手术6000余例积累了丰富的临床经验,开展了多项新业务、新技术,第一作者获解放军医疗成果三等奖两项。近三年来为30多家医院培训关节镜医师50余人。

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