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双侧全膝关节同时置换术769例临床经验总结
2007
    对于双侧膝关节同时病变的病人,双膝关节同时置换术是一种切实可行的治疗方法。这种方法可缩短病人的住院时间,减少医疗费用,方便术后康复。但是由于创伤相对增加,因此术后伤口感染和下肢静脉血栓等并发症发生的可能性增加。     我们中心从1987年4月至2004年4月,共对769例患者施行了一次麻醉下双侧膝关节的同时置换术,包括275例类风湿性关节炎、478例骨性关节炎,8例强直性脊柱炎,3例牛皮癣性关节炎,3例干燥综合征,2例Sjogren综合征患者。以同期施行的800例单膝关节置换术作为对照组,我们对两组病人术后关节功能、住院时间、医疗费用、各种并发症,特别是下肢深静脉血栓和肺栓塞发生率进行了对比。     结果发现,两组患者在术后膝关节功能改善,疼痛减轻和伤口愈合方面没有明显的差别。双膝同时置换组病人平均单侧医疗费用要明显低于单膝置换组。但双膝关节置换术组术后有5例出现肺栓塞,其中3例死亡。而单膝置换组没有一例出现肺栓塞。     因此我们认为,双膝同时置换术,能减少治疗费用、节约术后用血、降低麻醉风险、减少药物副作用和患者住院时间,并加快患者早期康复,但有增加肺栓塞之虞。
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脊柱后路融合术后罕见的成骨细胞瘤
2008
    在以往的文献中没有关于特发性脊柱侧凸接受脊椎后路融合术患者发生成骨细胞瘤的报道。美国芝加哥大学医院的Andrew医生和他的同事报告了一例接受脊椎后路融合术治疗的特发性脊柱侧凸患者在术后9年出现胸椎成骨细胞瘤的情况(Spine Journal 2006,6:704~707)。      成骨细胞瘤相对少见,40%以上的成骨细胞瘤发生在脊柱,通常使颈胸腰椎体受累,多位于脊椎后路。Nemoto研究的75例脊椎受累的系列患者中,17例患者表现为疼痛性的脊柱侧凸。由Marsh等人和Mehta所做的两项不同系列研究中,患有成骨细胞瘤的患者脊柱侧凸发生率都在50%以上。需要注意的是这些伴有成骨细胞瘤的疼痛性脊柱侧凸患者均是由于肿瘤本身继发了疼痛表现。病例报告:    一位25岁的男性患者。9年以前接受了从T3到L2部位的脊椎后路融合术治疗,用Cotrel-Dubousset固定器和髂骨嵴移植治疗进行性特发性脊柱侧凸。此前,他一直用支架治疗,手术前6个月,患者胸椎右下方曲度从50°很快就发展到了65°,所以前来就诊。脊椎融合术之前或之后,患者没有胸椎后部疼痛的病史,或是髂骨嵴取骨部位不舒服的感觉。由于他的后凸曲线进展迅速还给他做了磁共振检查(图1)。患者术后情况比较复杂,融合术后15个月在近胸椎切口处出现了一个脓肿,随后他接受了脓肿切开引流术,移去了部分支架。此后,他又接受了长期的抗生素治疗,但是在融合术后的第3年再次出现上述症状,患者又一次接受脓肿切除和清创术,移去了剩余的支架。这次手术之后,患者的情况相对平稳,直到他在首次手术9年之后又来就诊。此次就诊患者主述下腰痛、腿痛,在仰卧位时症状加重。右腿比左腿的症状明显,大腿内侧处的疼痛和麻木放射到腓肠肌处。    体检时可见患者的胸椎上方出现明显的后凸。检查时发现其神经系统完好,没有上肢运动神经病变的征象。怀疑患者有胸腰部椎间盘突出,对其进行腰椎MRI检查,也未见明显的阳性体征。患者于一星期之后再次前来就诊,仍主述持续性背痛,伴有T7到T8节段的新发麻木表现。检查发现双下肢均有感觉降低和反射亢进征象。再次做胸椎MRI检查,显示有脊髓水肿的信号变化,一肿块侵犯了T4椎板处,同时延伸到T3、T5节段。肿块表现为异型信号特征,T1、T2权重图像中信号的强度有高有低,钆信号加强 (图2)。又过了一个星期,患者出现进行性的下肢无力。一个月之后在T4到T7节段对患者施行了融合肿块的减压术,切除了硬膜外肿块。肿块由小的血管软组织组成,有明显的钙化和骨形成区。病理报告显示存在上皮样的成骨细胞,系侵犯性的成骨细胞瘤。患者术后病情平稳,双下肢肌力完全恢复,只遗留轻度感觉下降的表现。目前正对其进行院外随访,在肿瘤的原发处又开始复发。医生考虑肿瘤切除术后13个月时对患者实施质子束放疗。病例报告:    1956年Jaffe和Lichtenstein首次单独提出了成骨细胞瘤的概念,将其描述为血管性、骨样和骨形成的病变,类似于骨样骨瘤。其后,又有多人对它的发病率、发展过程和治疗情况作了系列描述。此病患者通常有腰背痛症状,50%的脊椎成骨细胞瘤患者又有脊柱畸形表现。所以,胸腰椎脊柱不对称的肿瘤部位最有可能造成患者脊柱侧凸。临床医生应当在诊断和治疗时对年轻患者疼痛和脊柱侧凸的存在加以鉴别。治疗这类患者时应当从脊椎稳定性角度考虑在脊椎切除节段对椎体融合还是不融合。还有文献描述了大范围肿瘤和肿瘤复发采用化疗或是放疗的方法,但也有人否定这些治疗的作用。本病例也在进行这些治疗手段的探索。    本病例中,患者先是表现为无痛症状,特发性的脊柱侧凸,在侧凸角度超过50°时接受了脊椎后路融合术。当时没有证据提示患者存在成骨细胞瘤。术后9年患者才被诊断为继发性的成骨细胞瘤。如果在首次脊柱融合术时肿瘤就存在的话,患者应该在术后很短的时间内就会有症状表现。 为了让临床医生对类似病例加以鉴别诊断,本病例展示了特发性脊柱侧凸接受腰椎融合术治疗之后患者出现成骨细胞瘤的情况。临床医生必须对融合术之后存在背痛患者的椎体融合节段及其椎体周围情况引起重视,对患者进行全面的评估、诊断和治疗。
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