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预防全髋置换术后下肢深静脉血栓形成报告1例
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    下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成是人工关节置换后常见和严重的并发症。按照外科手术患者静脉血栓栓塞危险分级标准[1],接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态,静脉血栓栓塞的发生率较高,均需要给予预防措施。而药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐[1,2],2006年起在我院接受髋关节置换术患者,术前进行评估及指导功能锻炼,术后应用低分子肝素钙针(速碧林)联合机械性预防(间歇充气加压、人力挤压腓肠肌等),明显减少人工关节置换术后下肢DVT形成,现报告成功案例一例如下。    患者,女,82岁,因“跌伤致左髋部肿痛活动受限15小时”入院。经检查诊断:左股骨颈骨折(GardenIII型)、腔梗、高血压病,左股骨颈骨折有全髋置换手术指征,入院后予积极术前准备,完善术前相关检查,其中:彩超双侧下肢动(静)脉示:双侧下肢深静脉内径正常,血流通畅,彩超颈动脉、椎动脉示:双侧颈动脉、椎动脉硬化,右侧颈总动脉分叉处粥样斑块(硬斑)形成,胸部CT示:右肺中叶纤维灶,两侧少量胸腔积液,颅脑CT示双侧额叶腔隙性脑梗塞。患者年纪大,存在一定的基础疾病,入院后术前准备时间相对较长,所以入院后即予肢体间歇充气加压治疗联合低分子肝素钙针(速碧林)预防下肢静脉血栓形成,并鼓励加强主动被动活动锻炼,指导家属帮患者人工挤压腓肠肌。术前12h停用低分子肝素钙针,入院后第5天,查无明显手术禁忌后在全身麻醉下邓行“左全髋关节置换术”,手术经过顺利。术后除常规应用抗生素等治疗外,立即连续使用肢体间歇充气加压治疗24h,之后每天不连续的使用6h,同时嘱家属对其间断采用人力挤压腓肠肌。麻醉恢复后鼓励患者行常规康复锻炼:抬高患肢,督促患者主动做足跖屈和背伸运动,内、外翻及足踝的环转运动,股四头肌舒缩动运。72 h后逐渐过渡到下地活动,人力挤压停止。术后10h起于患者腹部皮下注射低分子肝素钙针(速碧林)4100IU,每日一次,共治疗14 d。术后14日予切口拆线,切口愈合良好,术后18日患者出院,出院前一天复查彩超双下肢动(静)脉示:双侧下肢深静脉内径正常,血流通畅,D一二聚体检测无异常,出院时双下肢无肿胀,腓肠肌无挤压痛,扶助行器行走良好。3月后复查彩超双下肢动(静)脉示:双侧下肢深静脉内径正常,血流通畅。    讨论:全髋关节置换术后深静脉血栓的发病率可高达42-57%,其中肺血栓栓塞(PTE)发生率为0.9-28%,致命的肺栓塞发生率也有0.1-2%[2],所以说人工关节置换术后DVT的发生率高,且危险性大,因此我们必须对患者进行积极预防。深静脉血栓形成的主要因素是:1、血液高凝状态;2、静脉血流滞缓;3、静脉血管壁损伤等,预防方法亦针对这些方面,主要包括基础、药物和机械等三种预防措施,联合使用效果好。本院在人工关节置换术后的病人中都采用以上三种联合预防措施,其中基础预防措施强调对患者进行预防静脉血栓知识教育,麻醉恢复后即鼓励患者行常规康复锻炼:抬高患肢,督促患者主动做足跖屈和背伸运动,内、外翻及足踝的环转运动及股四头肌舒缩动运,术后72h鼓励患者下床活动。物理预防措施:术后立即连续使用肢体间歇充气加压治疗24h,之后每天不连续的使用6h,同时嘱家属对其间断采用人力挤压腓肠肌的方法,挤压压力根据患者肌肉丰厚程度而定,以患者舒适和能耐受为度,频率45次/min,挤压20 min,间歇40 min。72 h后逐渐过渡到下地活动,人力挤压停止。肢体间歇充气加压治疗可持续使用至出院。研究表明,在患者的下肢活动受限制后,越早使用肢体间歇充气加压治疗,且使用的时间越长,预防的效果越好,而在患者的下肢活动恢复后,则只起到辅助作用[3]。所以有条件可以长时间使用,没有条件可用人力挤压腓肠肌代替效果亦良好,且易被患者及家属接受[4]。药物预防疗效肯定,但有增加围手术期出血及相关并发症的不良作用,我们一般采用低分子肝素钙针预防,术后10 h[3]起于患者腹部皮下注射速碧林0.3、0.4或0.6 mL(根据患者体重选择所用速碧林剂量,体重≤50 kg者用0.3 mL;≥80 kg者用0.6 mL;介于二者之间,则用0.4 mL),每日一次,共治疗14 d,延迟手术的病人建议自人院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素钙针预防血栓。在治疗过程中,密切注意观察患者患肢皮温、色泽、足背动脉搏动、肿胀、疼痛等变化,特别注意腓肠肌的压痛情况,若有异常及时复查双下肢动静脉彩色多普勒和D一二聚体检测,做到早发现早治疗,避免重大并发症发生。联合采用以上预防措施我院的DVT、PTE发生率较低,无一例发生致命性PTE。    参考文献1 Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al. Prevention of venous thromboembolism : the seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest,2004,126(3 Supl):338-400.2 中华医学会骨科学分会. 预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南. 中华骨科杂志,2007,10:790-792.3陈东峰,余楠生,卢伟杰,等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,2006,26(12):823-826.4蒋恒,徐国红,王利红,等. 低分子肝素联合人力挤压腓肠肌预防骨科术后下肢深静脉血栓形成. 《温州医学院学报》, 2009,39(5):477-479.
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病例报告
4301
    骨科手术后出现的下肢深静脉血栓(DVP)较为多见,临床上已经引起了广泛的重视。其继发的肺栓塞(PE)是骨科围手术期死亡的重要原因之一,深静脉血栓形成后遗症(PTS)给患者带来严重的影响,治疗也非常困难。外伤引起的DVP同样不可忽视。我院2010年1月收治1例膝部外伤患者,伤后21天出现下肢深静脉血栓,经19天抗凝治疗后深静脉再通。    报  告:    患者女,39岁。因车祸伤左膝、踝肿胀疼痛活动受限2小时于2010年01月16日入院。急诊x-ray示左腓骨颈骨折,头颅CT示右侧顶叶少量蛛网膜下腔少量出血。入院诊断:1.左腓骨颈骨折;2.左侧股神经、腓总神经损伤;3.左膝外侧副韧带损伤;4.左踝内侧副韧带损伤;5.左侧下胫腓前韧带损伤;6.左膝周软组织损伤。入院后石膏固定2天出现左膝内侧皮下血肿。行血肿穿刺置管引流后血肿消退,伤后11天出院。伤后18天患者左膝内外侧血肿形成,再次入院行血肿穿刺负压引流。伤后21天出现左小腿肿胀,腓肠肌压痛,查血D-二聚体1057ug/L,B超检查示左腘静脉血栓形成。予患肢制动,低分子肝素钙针(速碧林)0.4mlihqd抗凝治疗,定期复查深静脉B超。治疗19天小腿肿胀部分消退,B超检查示左下肢深静脉通畅,膝部血肿吸收,肺部CT检查无异常。之后延长抗凝治疗22天。患者出院至今5个月余,左下肢深静脉通畅,左膝血肿未复发,小腿肿胀消退,功能恢复良好,能够正常行走。   讨  论:    膝关节外伤后延期出现的下肢深静脉血栓临床并不多见。该患者伤后石膏固定制动影响静脉回流,膝部、脑内血肿使机体凝血状态发生改变,腘静脉受牵拉,血管内皮损伤,这些因素均为腘静脉血栓形成的诱因。    患者合并有蛛网膜下腔出血,属于高危出血风险患者,因此我们在伤后未联合使用抗凝治疗,而仅仅采取基本预防措施,如补液充足,多饮水,以及石膏固定抬高患肢,应用弹力袜等物理预防。患者伤后21天后出现腘静脉血栓,说明不联合使用抗凝治疗不能有效地预防DVP。    中华医学会骨科分会2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出髋、膝关节置换术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。针对此病例,如果我们在伤后高凝危险期内,并且在蛛网膜下腔出血稳定后及早联合使用抗凝治疗,可能预防本次DVP的发生。    该患者腘静脉血栓形成后仅用抗凝治疗而未行溶栓治疗,第19天血栓溶解,腘静脉通畅,肺部CT检查无异常,说明腘静脉血栓如果发现及时,抗凝治疗早期应用,腘静脉有再通的可能。之后继续抗凝治疗22天,未对蛛网膜下腔出血及膝关节血肿的吸收造成影响,深静脉血栓也未复发。    我们由此得出如下经验:外伤后如患者有诱发下肢深静脉血栓形成的高危因素如循环瘀滞、 高凝状态、 血管内皮损伤、年龄>40~60岁、重度创伤、脊髓损伤等,应采取基本预防(单独预防仅适用于高危出血风险患者)同时应用抗凝药物预防,抗凝药物预防性治疗时间为10-35天。如DVP形成以后能够及早发现并早期应用抗凝药物,深静脉有再通的可能。[[wysiwyg_imageupload:167:]]图1 腘静脉宽约9mm,内部充满低回声,提示腘静脉血栓形成 [[wysiwyg_imageupload:168:]]图2 腘静脉宽约5mm,管腔内未见异常回声,血流信号充盈良好,提示腘静脉通畅
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左股骨近端骨纤维结构不良术后迟发性下肢深静脉血栓形成1例报告
4300
    引入介绍:    下肢深静脉血栓形成(LDVT)是髋膝部手术,特别是人工关节置换术后的常见并发症,可引起肺动脉栓塞等严重后果。大量研究表明接受髋部手术的患者LDVT的高发期是术后24小时内[1],其中髋关节置换术后LDVT高发期是术后1-5天[2],各类髋部手术术后1周LDVT发生的风险大大降低,术后2周发生LDVT目前还很少有报道。我院2010年7月收治一例左股骨近端骨纤维结构不良患者在接受手术治疗后第16天下肢深静脉血栓形成,报告如下。    病例情况介绍:    患者女性,31 岁。因发现左股骨近端肿块5年余,于2010-7-16入院。左下肢X片显示:左股骨近端髓腔内可见多发囊状透光区,透光区外缘光滑,内缘呈波浪状,骨皮质变薄;MRI冠状面及矢状面可见左股骨近端髓腔内中等信号病变。入院诊断为左股骨近端占位(骨纤维结构不良首先考虑),于2010-7-21在全麻下行左股骨近端占位病灶清除加带阔筋膜张肌髂骨瓣植入填塞病灶加人工骨植骨术,术中病理诊断:左骨股近端骨纤维结构不良。术后患者恢复良好,无下肢疼痛肿胀,一直卧床休息。术后第16天患者出现左小腿持续性疼痛伴有明显肿胀,之后疼痛及肿胀症状逐渐加重并向上蔓延至左髂部。体检:左小腿至大腿根部凹陷性水肿伴广泛压痛,以左腹股沟区最为明显,皮温升高,浅静脉明显扩张。下肢周径测量数据如下:患肢大腿根部周径—59cm,膝上10cm周径—43cm,膝下10cm周径—34cm;健肢大腿根部周径—47cm,膝上10cm周径—33cm,膝下10cm周径—28cm;患健肢大腿根部周径差—12cm;膝上10cm周径差—10cm,膝下10cm周径差—6cm。左下肢运动屈伸活动障碍,皮肤浅感觉正常。右下肢及双上肢感觉、运动、反射均正常。急诊行下肢血管B超显示:左下肢股总、股浅、股深静脉及左腘静脉血栓形成。急查凝血功能示:国际标准化比值:1.01。血浆D-二聚体值6.25mg/L。诊断明确后,立即予溶栓抗凝治疗(溶栓--生理盐水 250ml+尿激酶 20IU 静滴 QD;抗凝--低分子肝素钠 4000IU 皮下注射 QD)。同时嘱患者绝对卧床休息,抬高患肢20~30°,髋部、膝部避免长时间受压;加强双下肢主被动活动,有利于血液回流。经过溶栓抗凝治疗3日,左下肢肿胀逐渐消退,左小腿已无明显压痛,左大腿仅有轻压痛。予暂停溶栓,停低分子肝素钠改华法林纳片 2.5mg 口服 QD 抗凝,同时注意监测血国际标准化比值。10日后,患者左腹股沟区已无疼痛,压痛亦不明显,肿胀进一步消退,患健肢周径差值相近,仅左足背有轻微肿胀,患者做下肢屈伸活动可,主动运动时无明显疼痛,继续行抗凝治疗并嘱患者加强左髋膝功能锻炼。3周后,患肢肿胀基本消退,全下肢无明显压痛,复查下肢血管B超显示股总、股浅、股深及腘静脉再通,血栓消失。患者可下床扶拐活动并于当日出院。    讨  论    血栓形成的三个病理生理因素即血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态, 已得到广泛地认同, 其中任何一个因素的启动都可能导致血栓形成。血管内皮损伤后,内源性凝固系统被激活,启动了病理性血栓形成的“连锁过程”;创伤引起的应激反应,软组织的损伤则启动了外源性凝固系统,增加了血小板的聚集、黏附性和凝固能力,使血栓形成加快。血液流速缓慢或产生涡流时,血小板会沉积黏附在血管内膜上,构成血栓形成的基础;当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时,便导致血栓的形成。通常导致血流缓慢的因素有:久病卧床、外伤或骨折、较大的手术术中或术后、长途乘车久坐不动或长久的下蹲位等。    结合本例患者的情况,我们分析该例患者术后并发LDVT的原因可能有以下几条:①该患者采用带阔筋膜张肌髂骨瓣植入填塞病灶加人工骨植骨术,由于术中需要游离以旋股外侧动脉升支为血管蒂的阔筋膜张肌髂骨瓣,术中难免会破坏髋关节周围微静脉及小静脉至髂内静脉的属支,这在一定程度上干扰了下肢深浅静脉系统的回流。同时,手术创伤还可能引起血小板集聚能力增加,纤维蛋白溶解能力下降,使血液粘稠度增加。此外,手术本身耗时较长(约3-4小时),由此所带来的创伤使得水、电解质及酸碱失衡,往往还存在血容量不足、血液成分丢失、血液浓缩、血管舒缩功能不良使得血液处于高凝状态;②患者术后两周内一直卧床休息且未锻炼患肢功能,致使静脉回流进一步减慢;③术后的麻醉作用和安置椎管内镇痛泵,也使下肢活动明显受限致使下肢血流处于相对滞缓状态。    随着对LDVT进一步的认识,骨科大手术围手术期预防性地应用抗凝药物已经进入临床基本诊疗规范,指南中的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。虽然对该患者施行的手术不属于以上范畴,但是我们仍旧不可忽视围手术期预防性使用抗凝药物。因为凡涉及髋关节周围的手术,均有可能不同程度地损伤微静脉及小静脉循环系统,影响其静脉回流,特别是在多种高危因素并存的情况下,LDVT发生的风险就更大。另外,近期研究表明骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月[3,4]。因此,即便度过了LDVT的高发期,仍旧要密切观察下肢肿胀、下肢疼痛发生或加重的时间、深静脉压痛的部位、皮肤色暗等,并进一步行多普勒超声或下肢深静脉造影检查明确诊断,防止迟发性LDVT的形成。   参考文献:1.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志2009,29(6):602-604.2. Fitzgerald RH Jr. Post-discharge prevention of deep vein thrombosis following total joint replacement. Orthopedics. 1996;19 Suppl:15-8.3. Dahl OE. Continuing out-of-hospital prophylaxis following major orthopaedic surgery: what now? Haemostasis. 2000;30 Suppl 2:101-5.4. Warwick D, Dahl OE, Fisher WD. Orthopaedic thromboprophylaxis: limitations of current guidelines. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(2):127-32.
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应用低分子肝素钙防治深静脉栓塞极高危髋部骨折手术病例1例
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    老龄股骨粗隆间骨折手术是并发深静脉栓塞的高危因素,应用低分子肝素钙是预防深静脉栓塞的有效方法。5月份,我科有一位深静脉栓塞高危因素病人,应用低分子肝素钙预防效果良好,先报道如下:    临床资料:    患者,姓名:蒋生美,年龄:84岁,性别:女性,87岁,52kg,摔伤左髋部疼痛活动受限18个小时入院。查体:神志清清晰,双侧肺部痰鸣音,骨盆挤压征阴性,左髋部肿胀,压痛,活动受限,皮下少量瘀斑,左下肢外展外旋180度畸形,有大腿肿胀,压痛,屈曲畸形,左足活动感觉,血液循环良好,左足背动脉搏动良好;骨盆X提示(图1),左股骨粗隆间粉碎性骨折,骨质疏松。胸片提示慢性支气管炎。其他检查为发现明显异常。入院诊断左股骨粗隆间粉碎性骨折,骨质疏松,慢性支气管炎。    入院后立即给于左下肢皮肤牵引制动,给于术前准备工作。入院后第二天早上给于化验检查,查房自述左下肢疼痛,偶有可是咳痰,余无殊;查体见左下肢皮肤牵引装置良好,左足活动感觉血循良好,足背动脉搏动良好,左大腿较前一天肿胀,左膝及左小腿略有肿胀。下午血常规报告白细胞13×10^9;中性粒细胞87%;纤维蛋白原(仪器) FIB 5.52 ↑ g/L (2-4),心脏彩超加心功能套餐(图2):三尖瓣,主动脉瓣轻度返流。普通心电图:窦性心律,左室高电压。入院后高凝生化监测指标(表1)  表 1 高凝状态生化监测指标: 生化指标     第二天    第五天   第八天 第十一天  第十四天  参考值 浆D-二聚体测定 11.4     5.72     27.49   35.4    26.96   0-0.9μg/ml 血小板计数      183      159      202      260      120    100-300 10^9/L 超敏C反应蛋白   51.07    150.23   38.59    28.033    5.00 0.00-8.00 mg/L         考虑病人深静脉栓塞高危因素[1],入院后即给予低分子肝素钙0.3ml皮下注射每天。入院后第三天查房未见左下肢肿胀加重。入院后第四天给于手术治疗(图3)。手术时间约110分钟,出血量约450ml,术后6小时后给于0.3ml低分子肝素钙皮下注射,术后前三每天给于0.3ml皮下注射,第四天起每天给予0.4皮下注射,持续应用12天,术后第二天起给于双下肢气压泵辅助治疗,术后未发现左下肢肢体肿胀,术后给于留置负压引流管一条,留置时间约32小时,引流出血性液体约450ml,32小时候给于拔除。患者12天后拆线顺利出院。    讨  论:    骨科大手术后静脉血栓栓塞症venous thromboembolism,VTE)发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[2]。低分子肝素可以有效预防髋部骨折术后DVT的发生,同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果,不良反应发生率低[3]。    D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进,如高凝状态,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就会升高。D-二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程,而先生凝血酶,后又有纤溶系活化;并且也反映在血栓形成的局部纤溶酶活性或浓度超过血浆2‰─抗纤溶酶活性或浓度。故本病例临床上把D二聚体作为血液高凝状态的一项重要生化指标来监测。    许多研究显示,低分子肝素可以有效预防髋、膝部手术后下肢DVT的发生,而不增加出血倾向。低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性,抗凝血因子IIa或抗凝血酶的活性较低。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成,但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗血栓作用时,出血的可能性较小。针对不同适应症的推荐剂量,低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量,对血小板的功能影响较小,很少会引起出血。    本病例是DVT高危病人,应用低分子肝素钙显示可以有效预防髋部手术后DVT的发生,同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果,不良反应发生率低。[[wysiwyg_imageupload:160:]][[wysiwyg_imageupload:161:]][[wysiwyg_imageupload:162:]]    参考文献:[1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志,2009 ,29(6) :602 - 604.[2]Ollendorf DA,Vera.Llonch M,Oster G.Cost of venous throm.boembolism following major orthopedic surgery in hospitalized patients.Am J Health Syst Pharnl.2002。59(18):1750-1754。[3]邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究.中华骨科杂志,2006,26(1) 21:819-822.
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高风险患者术后应用抗凝治疗病例1例报告
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    静脉血栓栓塞症(VTE)由于可并发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全,已被公认为术后最严重的并发症之一。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成VTE形成的三大因素,骨科手术患者因为创伤、应激、制动及长期卧床等因素而成为深静脉血栓形成(DVT)的高危人群[1],为有效防治VTE的发生和发展,我院骨科通过防范查阅文献结合自身临床经验,制订了术后抗凝的临床用药方案,常规在髋膝关节置换、骨盆骨折术后4-6h,腰麻及硬膜外麻醉拔管后2~3h予低分子肝素针0.2ml/d肌注,第二天开始予0.4-0.6ml/d肌注 ,持续7-9天,配合积极术后康复锻炼,使用至今未发现严重VTE病人,亦未有病人出现出血意外。以下为笔者遇到的1个较复杂病例:    患者,徐文兰,女,80岁,因“外伤致左髋部疼痛伴1天。”入院。患者1天前被车撞倒,左髋部着地,当即感左髋部疼痛,伴左髋部活动受限,否认胸闷气急,否认腹痛呕吐,否认头痛昏迷,未经治疗,遂至我院就诊,2010.7.29查X线片示:“左侧股骨颈骨折。”,遂拟“左股骨颈骨折”收住入院。患者先天聋哑,交流困难,有高血压病史5年,自服珍菊降压片1# po qd,血压控制情况不详。入院查体温:36.9度;脉搏:77次/分;呼吸:19次/分;血压:98/71mmHg;疼痛;4分;左臀部压痛明显,活动受限,左下肢无明显短缩。双侧Babinski征阴性。    入院诊断为:1,左股骨颈骨折;2,高血压病;3,2型糖尿病 ;4,先天聋哑    入院后实验室检查示:HB 9.1g/dl,RBC 3.19*106/μ,血小板 139000/μ,BUN 7.4mmol/L,CREA 123μmol/L, 血糖7.54mmol/L,血沉55mm/hr    入院后完善相关检查相关检查,认真评估风险,患者先天性聋哑人,交流困难,治疗配合度极差,麻醉及术后治疗困难较多,但如不进行手术治疗,长期卧床极易产生肺炎、血栓、褥疮等并发症,在家属要求下行半髋置换术,手术顺利,术后当天予低分子肝素0.2ml/d肌注,第2天开始予0.4ml/d肌注 术中放置引流管,第1天引流量46ml,第2天引流量70ml,第3天引流量10ml,予拔除引流管,切口愈合顺利,伤口周围组织肿胀明显消退,术后2天开始嘱咐家属予床上活动双下肢,活动时患者表情痛苦,检查下肢静脉彩超未见血栓形成,术后第4天复查APTT 38s,PT 13s,D-Di 0.30ug/ml,术后第5天开始用助步器下床锻炼行走。   本例患者病情复杂,患者80岁高龄,又为先天性聋哑,交流异常困难,其治疗配合度极差,如行关节置换术,术后行走功能不能恢复可能性较大,急诊来我院就诊时,家属一度想放弃手术治疗,向其仔细交代保守与手术两种治疗方案的风险后,家属要求手术治疗,术后患者因疼痛拒动,笔者一度认为下肢血栓形成可能性极大,但按我科抗凝方案用药后,患者虽然术后前3天下肢活动补足,但下肢未出现明显肿胀,复查D-二聚体,PT,ATPP等均未见明显异常,术后5天患者在康复科医生指导下下床锻炼,2周后拆线出院,未出现VTE,家属对治疗效果十分满意。    下肢深静脉血栓形成是关节置换术最严重的并发症之一,一旦出现既加重了患者的痛苦,又影响其预后,甚至可并发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全 ,有报道指出[2-5]股骨颈骨折行全髋/人工股骨头置换,深静脉血栓的发生率为40%~70%;而全膝关节置换后深静脉血栓的发生率为30%~50%[6-7],深静脉血栓继发肺栓塞占4.6%~19.7%,死亡率为0.5%~2.0%。因此术后抗凝由其必要性,因此我们认为术后常规抗凝治疗由其可行性和必要性,应在无明显禁忌症的患者治疗中应用。低分子肝素是通过化学方法或酶从普通肝素解聚而来,其通过抗因子X和抗因子Ⅱ起作用,与普通肝素相比,其抑制血小板的功能降低,具有降低微血管通透性的功能,也同时降低出血的不良反应。半衰期为4.5 h,为普通肝素的4倍,使用上个体差异小,大部分患者可使用同一剂量,无须实验室检测[9],因此量化药量也成为可行,大多数患者术后复查凝血功能无明显异常,少数患者存在PT、APTT延长,但未发现因此引起的严重并发症。    参考文献:[1] 邱冠军 王春; 骨科手术后深静脉血栓形成的治疗进展;Medical Recapitulate, 2009年 05期 [2] Wroblewski BM. Fractured stem in total hip replacement. A clinical review of 120 cases. Acta Orthop Scand. 1982;53(2):279-284. [3] Lü HS, Xu B. Zhonghua Guke Zazhi. 1999;19(3):155-157.[4] Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, et al. Deep-vein thrombosis following total knee replacement. An analysis of six hundred and thirty-eight arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2): 194-201. [5] Westrich GH, Haas SB, Mosca P, et al. Meta-analysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):795-800. [6] Westrich GH, Mollano AV, Sculco TP, et al. Rotating hinge total knee arthroplasty in severly affected knees. Clin Orthop Relat Res. 2000;(379):195-208. [7] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239. [8] Byun SS, Kim JH, Kim YJ, et al . Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthroplasty: a prospective study for comparison with Doppler sonography [ J ]. Korean J Radiol,2008, 9 (1) : 59 - 66.[9] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239.
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高风险患者术后应用抗凝治疗1例
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    静脉血栓栓塞症(VTE)是我国住院病人致死和致残的重要原因之一,而随着国内老龄化人口的增多,VTE发病率也在不断上升,,由于可并发致命性肺栓塞和 远期下肢深静脉功能不全 ,这个潜在的致残或致命性疾病已被公认为术后严重的并发症,为此我院骨科制订了术后抗凝的临床用药指南,常规在髋膝关节置换、骨盆骨折术后4~6h,腰麻 及硬膜外麻醉拔管后2~3h予低分子肝素针0.2ml/d肌注,第二天开始予0.4~0.6ml/d肌注 ,使用至今未发现严重VTE病人,亦未有病人出现出血风险。    病例介绍:    患者,李祖法,男,65岁,因“车祸外伤致右臀部疼痛5小时”入院。患者骑电瓶车时被车撞倒约5小时,右侧肢体着地,当即感右肩、右臀部疼痛,不能站立, 于东方医院查骨盆X线示:右股骨颈骨折,为求进一步诊治来我院就诊,急诊以“右股骨颈骨折”收治入院。患者有糖尿病史30余年,尿毒症长期透析(每周3 次),有高血压病史7年余,自服药控制,入院查体体温36度,脉搏:98次/分,血压:164/83mmHg;右臀部压痛明显,右髋活动受限,右下肢无明 显短缩。双侧Babinski征阴性。入院诊断为:1,右股骨颈骨折;2型糖尿病;3,糖尿病肾病(尿毒症期)4,肾性高血压;5,肾性贫血。    入院后实验室检查示:HB 11.4g/dl,RBC 3.55*106/μ,血小板 88000/μ,BUN 14.494mmol/L,CREA 808.86μmol/L, 血糖6.156mmol/L,ALP 124IU/L,白蛋白 34.9g/L,尿白细胞 3+,尿亚硝酸盐 阳性,尿蛋白 2+;PT 14.8S,;心超示1.左室肥厚 2.左房增大 3.主动脉瓣退变伴轻度反流 4.心包少量积液 5.轻度三尖瓣,二尖瓣,肺动脉瓣反流,EF60%入院后完善相关检查相关检查,认真评估风险,患者一般情况较差,但如不进行手术治疗,长期卧床 极易产生肺炎、血栓、褥疮等并发症,在家属要求下行全髋置换术,手术顺利,术后当天予低分子肝素0.2ml/d肌注,第2天开始予0.4ml/d肌注,术 后第2天查D-二聚体1.167μg/L,术后未放置引流管,切口渗血不多,术后3天已无明显渗出,切口愈合顺利,伤口周围组织肿胀明显消退,术后1周返 当地医院继续透析等治疗,住院过程中患者每周3次透析治疗未终端。    讨  论:    下肢深静脉血栓形成是关节置换术较严重的并发症,一旦出现常常影响术后恢复,甚至可并发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全 ,, Wroblewski等[1-4]股骨颈骨折行全髋/人工股骨头置换,深静脉血栓的发生率为40%~70%;Westrich等[5-6]报道全膝关节置 换后深静脉血栓的发生率为30%~50%,深静脉血栓继发肺栓塞占4.6%~19.7%,死亡率为0.5%~2.0%。过去多数学者认为亚洲人的深静脉血 栓发病率较低 ,但近年来已有争议。2008年 Byun等[7 ]报道韩国一组人工关节置换术后深静脉血栓 (多普勒超声 )的发病率为 48% ,这一结果已和西方国家相近。因此术后抗凝由其必要性,但也有观点认为术后伤口内组织未愈合,应用抗凝药物会增加伤口出血,对于高龄患者也会增大脑血管意 外可能性,因此部分医生对于术后抗凝有所顾虑,并不主张用药,但我科实践证明应用抗凝药后患者伤口出血并未明显增加,并且大大减少了患者术后因血栓引起患 肢肿胀、疼痛的比率,笔者收治此类患者中只有1例出现腓肠肌区疼痛,查B超提示腓肠肌内小静脉血栓,其余患者均未出现类似症状,术后检查亦未发现血栓患 者,而我科术后抗凝患者均未出现肺栓塞、脑梗塞等严重并发症,因此我们认为术后常规抗凝治疗由其可行性和必要性,应在无明显禁忌症的患者治疗中应用。低分 子肝素是通过化学方法或酶从普通肝素解聚而来,目前已知有enoxaparin、ardeparin和daltepari,其通过抗因子X和抗因子Ⅱ起作 用,与普通肝素相比,其抑制血小板的功能降低,具有降低微血管通透性的功能,也同时降低出血的不良反应。半衰期为4.5 h,为普通肝素的4倍,使用上个体差异小,大部分患者可使用同一剂量,无须实验室检测[8]    本例患者病情复杂,患有糖尿病肾病,尿毒症,需1周3次透析维持生命,术前查血小板偏低,但PT延长,而且其为糖尿病患者,如术后切口渗血较多极易引起切 口愈合不良,但我们按指南抗凝方案治疗后,伤口渗血无明显增多,术后1周表皮已基本愈合,复查肾功能亦未受明显影响,下肢未出现明显肿胀或疼痛,1周后转 当地医院继续治疗,术后3月随访未诉明显不适,行走功能恢复良好。[[wysiwyg_imageupload:157:]]患者术后1d伤口照片,无明显渗出[[wysiwyg_imageupload:158:]]患者术后3d伤口照片,可见敷贴上渗出较少,伤口愈合良好 参考文献:[1] Wroblewski BM. Fractured stem in total hip replacement. A clinical review of 120 cases. Acta Orthop Scand. 1982;53(2):279-284. [2] Lü HS, Xu B. Zhonghua Guke Zazhi. 1999;19(3):155-157. 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):155-157. [3] Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, et al. Deep-vein thrombosis following total knee replacement. An analysis of six hundred and thirty-eight arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2): 194-201. [4] Westrich GH, Haas SB, Mosca P, et al. Meta-analysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):795-800. [5] Westrich GH, Mollano AV, Sculco TP, et al. Rotating hinge total knee arthroplasty in severly affected knees. Clin Orthop Relat Res. 2000;(379):195-208. [6] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239. 刘刚,韩一生,赵建宁.髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2004,24(4):237-239[7]  Byun SS, Kim JH, Kim YJ, et al . Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthroplasty: a prospective study for comparison with Doppler sonography [ J ]. Korean J Radiol,2008, 9 (1) : 59 - 66.[8] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239. 刘刚,韩一生,赵建宁.髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2004,24(4):237-239.
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腰椎内固定术后下肢深静脉栓塞成功救治1例
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    一、一般情况    患者赖××,男,69岁,主因“反复腰痛伴双下肢放射痛30余年,腰椎术后症状复发14年”于2009年9月7日入院。患者30余年前因运动时腰部外伤导致腰痛,同时出现双下肢放射痛(具体情况无法回忆),一直服用“镇痛药物”治疗。后症状逐渐加重,至1995年患者双下肢疼痛加重至无法行走,遂于广州市花都区某医院诊治,诊断为“腰椎间盘突出症”,并行手术治疗(手术节段不详)。术后恢复良好,短期内可以正常工作和生活,但至1995年末患者腰痛并双下肢放射痛症状复发,返回该院就诊,考虑腰椎间盘突出症复发,予以保守治疗,效果欠佳。后患者一直多处就医,长期服用“镇痛药物”。现患者双下肢疼痛、麻木明显,无法下床活动,卧床平睡亦可引发下肢疼痛,只能侧卧屈膝方可入睡,夜间常因疼痛醒来。为进一步诊治特来我院求医。查体:腰部生理弯曲存在,腰椎活动范围:前屈70度,后伸20度,左右侧屈、左右旋转35度。腰背部正中可见长约10cm纵行切口瘢痕。腰椎棘突广泛压痛,下腰椎棘突右侧旁压痛,并向右下肢放射。双下肢大腿前外侧、小腿外侧、足背、足底、足跟感觉减退。右侧髂腰肌、股四头肌肌力5-级,右侧踝背伸肌力4+级,右侧踇背伸肌力3+级,右侧趾跖屈肌力4级,右侧小腿三头肌5—级;左侧髂腰肌、股四头肌肌力5-级,右侧踝背伸肌力5-级,右侧踇背伸肌力4+级,右侧趾跖屈肌力5-级,右侧小腿三头肌5-级。双侧直腿抬高试验阳性。左侧膝腱反射、跟腱反射减弱,双侧髌阵挛、踝阵挛(-),双侧Babinski征(-)。腰椎X光正侧位显示各个腰椎椎体均呈唇状骨质增生,腰椎明显退行性变(见图1)。腰椎MRI检查提示:腰椎间盘术后复查:L4椎体后方棘突呈术后改变,局部软组织层次较模糊。腰骶椎生理曲度变直,各椎体前后缘毛糙、变尖,L2/3~L5/S1椎间隙变窄,横断面示L1/2间盘后缘轻度向后方膨出,L4/5间盘后缘局限向正中突出,并压迫硬膜囊,双侧侧隐窝轻度变窄,硬膜外脂肪消失。L2/3间盘向后方脱出,双侧侧隐窝明显变窄,神经根显示不清,同层面椎管前后径约0.6cm。(见图2)[[wysiwyg_imageupload:139:]]图1 腰椎正侧位片(各个腰椎椎体均呈明显唇状骨质增生,腰椎退变明显,终板骨质不平滑,椎间隙变窄并高度不均。) [[wysiwyg_imageupload:140:]]图2 腰椎MRI扫描(L4椎体后方棘突呈术后改变,局部软组织层次较模糊。腰骶椎生理曲度变直,各椎体前后缘毛糙、变尖,L2/3~L5/S1椎间隙变窄,横断面示L1/2间盘后缘轻度向后方膨出,L4/5间盘后缘局限向正中突出,并压迫硬膜囊,双侧侧隐窝轻度变窄,硬膜外脂肪消失。L2/3间盘向后方脱出,双侧侧隐窝明显变窄,神经根显示不清,同层面椎管前后径狭窄。)    入院后经询问病史、仔细查体并进行详细辅助检查,结合既往病史,诊断为:1、腰椎间盘突出症(腰1/2~腰4/5);2、腰椎间盘突出症术后;3、2型糖尿病;4、高血压2级;5、轻度贫血;6、慢性肾功能不全;7、左肾结石;8、前列腺增生伴钙化;9、老年性肺气肿;10、脂肪肝;11、高酯血症。     二、诊疗经过    根据患者临床表现,判定引起患者症状的腰椎主要病变节段在腰2/3,因该椎管狭窄以及神经受压非常明显,且病变节段较高,圆锥段神经缓冲余地较小,因此拟行椎管节段减压治疗,为维持稳定性,需行内固定重建腰椎。因患者临床合并症较多,予以经严格手术、麻醉耐受性评估和积极术前准备,排查各系统手术禁忌,以胰岛素调整患者血糖至理想水平。2009年9月24日在全麻下行经后路腰2/3椎管减压、椎间cage植骨融合、椎弓根内固定术(见图3),术中麻醉满意,手术顺利,术中出血约300ml,未输血,外置引流管。术后患者清醒,双下肢活动良好,安返病房。经予以预防感染、激素、脱水等常规治疗后,术前症状大部分缓解,拆线后康复出院。出院时双下肢无肿胀,下地活动无不适。    出院后患者逐渐出现双下肢肿胀,至出院20天时双下肢肿胀明显,电话复诊建议其行双下肢血管超声检查,遂至当地医院检查,结果报告“左下肢静脉血栓形成”。为进一步治疗,转入我院血管外科。查体显示左下肢轻度肿胀,软组织张力轻度增高,触诊双下肢皮温轻微增高,左侧股动脉、腘动脉、足背动脉可触及,右下肢未见明显肿胀,触诊无异常。行双下肢静脉彩超显示:右侧股静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及双侧大隐静脉近心段管径正常,内膜光滑,管腔内透声好,探头加压后管腔消失,CDFI显示管腔内彩色血流充盈;左侧股静脉管径略增宽,管腔内透声较差,见条索状弱回声充填,探头加压后管腔变窄,但不消失,加压后管径0.60cm,管腔内彩色血流信号充盈缺损;左侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉管径略增宽,管腔内透声差,见不均质实性弱回声充填,探头加压后管腔不变窄,管腔内可探及少许断续细窄彩色血流束(见图4)。行肺部血管增强扫描排除肺部血栓可能(见图5)。    明确诊断腰椎内固定术后左下肢深静脉血栓形成,深静脉管腔未完全闭塞,予以低分子肝素(速碧林0.4ml/次,1次/12h)、华法林(2.5mg/日起,根据凝血指标调整剂量)抗凝,以尿激酶溶栓治疗(30wu/次,1次/日)。抗凝溶栓共进行1周,下肢肿胀基本消退,血栓斑块稳定,避免了左下肢深静脉完全性闭塞,予以出院。院外继续着抗血栓袜、口服华法林并定期监测凝血功能。 [[wysiwyg_imageupload:142:]]图3 腰椎内固定术后X线复查(复查见腰2/3椎弓根螺钉位置良好,椎间cage位置佳,钛棒长度及曲度均适宜。)[[wysiwyg_imageupload:143:]]图4 双下肢静脉彩超检查(右侧深静脉未见异常;左侧股静脉管径略增宽,管腔内透声较差,见条索状弱回声充填,探头加压后管腔变窄,但不消失,加压后管径0.60cm,管腔内彩色血流信号充盈缺损;左侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉管径略增宽,管腔内透声差,见不均质实性弱回声充填,探头加压后管腔不变窄,管腔内可探及少许断续细窄彩色血流束) [[wysiwyg_imageupload:144:]]图5 肺血管增强扫描(肺血管增强扫描见肺部无实变性信号影,连续血管造影增强扫描见肺动脉无充盈缺损)     三、讨论    1.脊柱手术后的深静脉血栓的发生情况    深静脉血栓形成(DVT)是骨科大手术后一种常见并十分严重的并发症。既往对于骨科手术后深静脉血栓形成的研究热点多集中在人工关节置换术,然而,随着近年来有关脊柱手术后深静脉血栓形成并致死的报道也引起了脊柱外科领域对于脊柱术后DVT更大的重视。据文献报道胸腰椎术后深静脉血栓的平均发生率在0.9% ~14%之间,继发的致死性肺栓塞发生率达到1.7%~2.8%[1]。从DVT发生的三要素(静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态)来看,多数脊柱手术患者均存在上述三个高危因素。首先,脊柱手术患者卧床时间较长,下肢静脉血流缓慢,对于合并明显神经功能障碍的患者,下肢静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射,导致血流更加缓慢以及外周静脉扩张;另外,脊柱后路手术常采用俯卧位,长时间俯卧于支架上,易压迫股静脉和髂静脉,而腰椎前路手术中需暴露、挤压、牵拉下腔静脉或髂总静脉,易损伤血管内膜;而且,脊柱手术往往时间较长,肌肉剥离范围较广,软组织损伤和出血均较多,刺激和激活了凝血系统。从脊柱患者的病情特点以及手术情况来看,完全符合了DVT发生所需具备的基本条件。合并神经损伤的脊柱手术患者,术后DVT的发生率较一般患者更高[2],而对于完全性截瘫的患者,术后DVT的发生率甚至可以达到50%[3]。髋膝关节重建术后的DVT基本上发生于住院期间,且大部分出现于手术后早期,而脊柱术后DVT发生的时间特点则稍有不同。有报道显示,近40%的DVT患者于出院后出现症状[6]。因此,对于出院后仍需卧床的脊柱患者应更加注意DVT的发生。    2.脊柱手术后是否需要常规抗凝争议较大    从本例患者的诊治过程来看,除了具备了DVT形成的基本因素,另外还合并存在肥胖、高血压、糖尿病等因素,这些因素也是引起DVT的高危因素[4,5]。那么,是否能够进行预防性抗凝呢?从目前国内外的临床诊疗常规来看,脊柱术后并未常规予以抗凝。随着近年来对脊柱术后深静脉血栓形成的认识不断深入,也有学者提出考虑到VTE的高危性和高死亡率,术后可常规皮下注射低分子肝素。但是反对者提出由于脊柱手术后血栓栓塞发生率低,广泛应用低分子量肝素会扩大治疗、增加经济负担及导致抗凝并发症[7]。目前国内的主流意见是,实施预防性抗凝有增加椎管内血肿的风险,而且一旦出现,后果极其严重,而且脊柱手术后DVT的发生率并不如关节置换手术后高,因此没有必要实施预防性抗凝。从美国的应用情况来看,21%的外科医生使用术后预防性抗凝,21%的医生仅仅对VTE高危患者预防性抗凝,而58%的医生由于担心椎管内血肿从不使用预防性抗凝。美 国 胸 科 医 师 学 会(American college of chest physicians,ACCP)建议的择期脊柱手术的DVT 预防指南为:(1)除早期、持续活动外,对没有其他危险因素的患者无需常规采取血栓预防措施;(2)对于有其他危险因素的患者可采取下列任意一种预防措施:术后单用低剂量普通肝素(UHF),单用低分子量肝素,或单用物理方法如下肢充气加压装置等,对有多个危险因素的患者推荐联合使用肝素和物理方法[8]。在中国国内,未见骨科医师将预防性抗凝列入常规治疗规程的报道,因为国内尚未将脊柱手术列入需要进行预防性抗血栓形成的范畴,2009年中华医学会骨科学分会所制定《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中所提出“骨科大手术”的概念也仅包含“全髋关节置换术”、“全膝关节置换术”以及“髋部周围手术”,并不包含“脊柱手术” [9]。   3. 应积极预防脊柱手术后下肢深静脉血栓形成    我们认为,鉴于术后深静脉栓塞所带来的致死性肺梗塞的可能性,应当积极预防下肢DVT的发生。在国内,尚无依据可以实施预防性抗凝治疗,且实施预防性抗凝治疗存在较大的风险/收益比,因此,不建议积极进行药物性抗凝治疗,因为一旦出现严重并发症将使得医生处于非常不利的法律境地。但是,我们可以依据《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》从基本预防和物理预防等多个方面着手来预防深静脉血栓。首先,应当尽量减少手术时间与术中组织损伤,减少患者血管压迫时间和凝血激活物的形成。其次,可以采用下肢抗血栓袜、踝泵训练、CPM被动训练、下肢间歇加压泵等多种方式促进静脉回流。最重要的是,使患者早期下地活动,可以显著避免深静脉血栓的发生。本病例为出院后出现下肢肿胀,至于是出院后深静脉血栓开始形成还是在院期间已经形成不全栓塞,已经无法考证,唯一明确的就是脊柱内固定术后出现深静脉血栓,经及时治疗阻止了进一步栓塞,并预防了肺栓塞可能,成功实施了救治。患者具备多种高危因素,在国内现有条款下无法实施预防性抗凝,术后出现深静脉栓塞也许是一种必然。此类患者是否需要抗凝,目前尚无定论,有待于进一步探讨。    参考文献1. 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人工全膝关节置换术后肠系膜静脉血栓1例
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    人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKR)术后静脉栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是TKR术后的主要并发症之一,严重的VTE可以威胁到患者的生命,因此TKR术后常规应用低分子肝素预防性抗 血栓治疗。关于TKR术后应用低分子肝素致肠系膜静脉血栓形成、血小板减少、下肢皮下出血的临床报告罕见,我院于2009年3月收治1例,现报告如下。    患者陈某某,女, 58岁,因右膝反复疼痛20年余、左膝反复疼痛8年余于2009年3月11日入院,查体:跛行步态,右膝轻度肿胀,外翻约30°,左膝外翻约10°,伸屈 活动稍受限,双侧髌股关节摩擦痛,右膝关节HSS评分36分,左膝关节HSS评分57分;双膝X片示双膝骨性关节炎并外翻畸形,入院诊断双膝骨关节炎。入 院当日血常规检查血小板250×109/L,血小板平均体积11.6fl,血小板压积0.029,凝血酶原时间(Prothrombin time ,PT)10.2s,活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time ,APTT)25.2s,血浆纤维蛋白原浓度(Plasma fibrinogen levels ,FIB)3.3g/L,双下肢血管超声检查见右侧股动脉、腘动脉粥样硬化并斑块形成(见图1),左下肢动脉仅轻度硬化,术前检查无明确手术禁忌症,于 2009年3月19日在全麻下行双侧TKR,术后双下肢给予持续气压治疗,皮下注射低分子肝素钙,头孢唑肟钠抗感染对症治疗,指导患者做膝关节背伸、跖屈 活动,术后三天扶助行器下床练习行走。术后当日复查血常规检查血小板252×109/L,PT13.0s,APTT99.9s,FIB 2.0g/L,此后复查血小板逐渐下降(具体见表1),3月28日停用低分子肝素,3月31日根据血液科会诊意见给予口服血康口服液并输1个治疗量的血小 板,4月6日患者出现咳嗽、咯痰、低热,双小腿散在针尖样出血点,PT13.8s,APTT41.4s,FIB 2.4g/L,晚餐进食后出现腹胀、恶心、呕吐胃内容物,请消化内科会诊,给予奥美拉唑静滴、维生素K静滴、1个治疗量血小板,4月7日出现腹胀、肠鸣音 消失、双小腿肿胀,胃肠减压引出300ml暗红色液体,再次请消化内科及胃肠外科会诊后禁饮禁食,先后胃管注入冰盐水、云南白药、凝血酶冻干粉,输红细胞 悬液3个单位、血小板1个治疗量、血浆400ml、止血敏、氨甲苯酸、脂肪乳、氨基酸等静滴,4月8日病情无好转,患者烦躁不安,腹部彩超显示肝脏缩小、 形态失常、实质回声增粗增强,门脉内径增宽,胆囊壁毛糙增厚,腹腔积液,胸腔少量积液,下肢血管超声检查见左侧髂内静脉、股静脉、大隐静脉血栓(见图 2),右下肢血管未见异常,X片显示肠管积气、并见多个小液气征象、未见腹腔游离气体,PT13.2s,APTT30.5s,FIB 2.6g/L,胃肠外科急行破腹探查,术中见腹腔内吸出约3000ml淡红色血性腹水,腹膜、大网膜、肠系膜、肠壁等广泛水肿增厚,空肠距treitz韧 带约5cm以远约120cm肠管呈黑紫色,该肠段无蠕动,系膜血管无搏动,其余约2m小肠段可见散在小点状紫红色,肠蠕动及系膜血管搏动尚可,肠系膜上动 脉、结肠中动脉搏动正常,切除坏死肠管系膜血管内取出长约2cm血栓,探查胃、结肠外观无明显异常,术后继续禁食禁水、胃肠减压、抗感染、生长抑素、营养 支持等治疗,5月18日恢复正常饮食,5月21日出院。术后随访1年半,患者恢复良好,X片显示假体位置良好(见图3)。 表1   血小板计数变化情况(×109/L) 日期 3.11 3.19 3.20 3.22 3.27 3.28 3.30 4.1 4.6 4.7 4.8 血小板计数 250 252 180 127 35 15 10 26 21 42 116   [[wysiwyg_imageupload:138:]]图1 下肢血管超声检查见右侧股动脉、腘动脉粥样硬化并斑块形成[[wysiwyg_imageupload:136:]]图2 图中虚线所示为左股静脉血栓,血管闭塞无血液通过[[wysiwyg_imageupload:137:]] 图3 术后1年半X片    讨  论    人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKR)术后静脉栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生率较高,严重的VTE可以威胁到患者的生命,是患者围手术期死亡的主要原因之一,VTE包括两种类型:深静 脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)。国外文献[1]报告TKR术后DVT总发生率42-57%,下肢近端DVT发生率18-36%,国内邱贵兴等 [2]的一项多中心研究结果显示髋膝关节置换术后深静脉血栓发生率在未预防组为30.8%、预防组为11.8%。对接受TKR手术患者需要常规进行静脉血 栓预防,包括基本预防、物理预防和药物预防,药物预防包括应用低分子肝素,低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生,同时对于已发生的 DVT有良好的治疗效果,不良反应发生率低[2]。临床上关节置换术应用低分子肝素后同时发生肠系膜静脉血栓、血小板减少、出血的报道罕见。低分 子肝素是一种低分子量的肝素,由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成,具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性,应用 低分子肝素后最常见的不良反应就是不同部位的出血,血栓性的血小板减少症非常罕见。Mumoli等[3]报告1例75岁妇女交通伤致骨盆骨折,手术治疗后 常规给予低分子量肝素,术后第4天患者突然出现呼吸困难,胸部CT发现肺动脉血栓,超声检查下肢血管无血栓形成,实验室检查发现血小板减少,酶免疫测定发 现肝素抗血小板第4因子复合物,认为肝素诱导的血小板减少与肺动脉血栓有关,低分子肝素作为预防静脉血栓的药物,在某些特定的情况下可促进血栓形成。本例 患者术后常规给予低分子肝素后血小板进行性减少,术后第18天双下肢皮下出血,术后第20天因病情恶化行破腹探查发现肠系膜静脉血栓栓塞至肠段坏死,据患 者病史及相关检查分析,虽在早期没有特殊临床表现,但静脉内已形成微小血栓导致血小板减少,随着血栓的增大,血小板进一步减少,大量凝血因子被消耗致皮下 出血,最终因肠系膜血栓导致肠坏死。因此,对于关节置换术后应用低分子肝素时应监测血小板,血小板进行性下降时应及时停用肝素类药物,血管超声检查监测是 否有静脉血栓形成,并给予Ⅹ因子抑制剂等药物替代抗凝治疗,除有出血外应避免预防性输入血小板,避免加重高凝状态。    任何引起血管内膜损伤、血流停滞、血液高凝状态的原因都可引起血栓形成,骨科大手术也是引起静脉血栓的极高危险因素之一[4],关节置换术后静脉血栓发生 率较高,但这种威胁生命的的并发症诊断并非容易,因此医生需要建立一套及时有效的抗血栓预防方案,同时要检测相关指标,确保治疗措施的安全性。低分子肝素 作为骨科大手术后常规预防血栓的药物,在何种情况下促进血栓形成需要更进一步研究。    参考文献1. Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep,126(3 Suppl):338S-400S.2. 邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究.中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.3. Mumoli N, Cei M. Heparin-induced thrombocytopenia associated with pulmonary embolism. Clin Cardiol. 2010 Feb;33(2):E65-7.4.中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华关节外科杂志(电子版),2009,3(3):70-72.
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