脊髓硬膜下血肿

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2008年12月，一名70岁的老人来医院就诊，主诉为下背部疼痛向腰部放射，并伴右腿无力。疼痛发生在当天早些时候，当时患者准备乘火车出行。患者一般情况良好，但长期患有高血压，一直在服用普萘洛尔、西拉普利、阿司匹林和阿托伐他汀等药物。全身检查和神经系统查体无明显异常。给予曲马多镇痛。腰部影像学检查显示退行性变、膀胱扩大。白细胞计数为15.9×109/L（中性粒细胞占88%）。患者导尿后有700 ml残余尿，尿沉渣镜检发现少量白细胞。遂诊断为尿路感染，并给予氧氟沙星和阿夫唑嗪治疗。 第2天， 患者于坐位时发生了晕厥， 疑为药物引起的体位性低血压。2 h后， 患者诉自己的右腿已经没有感觉。腿部肌力明显降低（ 3～4级） ， 巴彬斯基征阳性，且血压升高至204/124 mmHg（1 mmHg ≈0.133kPa）。诊断患者发生了高血压危象和脑血管意外，紧急静脉内给予硝酸酯类药物。头部CT显示双侧枕部有小面积的蛛网膜下腔出血，但在CT血管造影中却未查到引起出血的原因，考虑可能是创伤后的蛛网膜下腔出血。当天夜里患者变得焦躁不安，出现了急性谵妄。测血压为150/100 mmHg，停止给予硝酸酯类药物。随后患者又诉后背部严重的疼痛，持续约90 min。1 h 后，患者出现了呼吸困难且动脉血氧饱和度降低，并呕出大量咖啡样物质，血压骤降至82/56 mmHg。当即予气管插管通气及强心治疗。连续的心电图和血清肌钙蛋白浓度测定未出现变化。血液检查显示白细胞升高和肾前性氮质血症，转氨酶也明显升高。疑有主动脉夹层或内出血。然而血红蛋白浓度维持稳定，且全面的影像学检查也并未显示明显的病理征象。脓毒性休克和能分泌肾上腺素的肿瘤也被排除。之后的24 h患者病情较稳定，撤除了气管插管及强心支持。此时的神经系统查体表现为软瘫，右侧肢体无力更为明显，双侧巴彬斯基征阳性，T2水平感觉减退。科内讨论倾向于遵循“奥卡姆剃刀原则”[1]（如无必要，勿增实体），即单一的一体化诊断。脊髓MRI显示T2~L3节段后位的亚急性硬膜下血肿，并伴有脊髓压迫（附图）。对患者紧急行椎板切除术（T9～10）及血肿清除术。2009年３月最后一次复查时，患者正在接受康复治疗，情况逐渐好转但仍需坐轮椅。

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四肢长管状骨骨折

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病例摘要：男性，20岁，车祸后左小腿疼痛1小时。 患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送往医院。 查体：神志清楚，面色口唇苍白，BP 80／50mmHg，R ll0次／分，心肺腹检查未见异常。 专科情况：左小腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左大腿皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。 血常规示Hb 92g/L，WBC 7.8×10 9/L，PLTl02×109/L。

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髋关节一过性骨质疏松症

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患者女，35岁，无诱因右腹股沟区隐痛2个月余，加重伴跛行及承重障碍2个月。既往：L4-5，L5-S1椎间盘突出8年。无结核病史，无外伤史。体格检查：右腹股沟区压痛。实验室检查：红细胞沉降率19 mm/1 h，类风湿因子及免疫球蛋白正常，结核菌素试验++。

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