关节专业
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【精·点病例】退行性脊柱侧弯艰难的治疗选择(上)
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    男性,76岁,腰痛伴间歇性跛行5月加重2月,行走50米左右需下蹲或休息方能缓解,体查示脊柱轻度侧凸畸形,双下肢活动可,直腿抬高试验阴性,腰骶部椎旁有压痛,其他阳性体征不多,患者的X线片示腰椎明显退变、增生,脊柱存在退行性侧弯(见图1)图1图2图3 图2是患者的腰椎CT三维重建图像,图示脊柱腰段右侧弯曲畸形,L1~3右侧缘骨质增生、硬化,L2椎体右侧稍变扁。图3是患者的CT和MRI检查情况,我们从片子上可以看到患者的L4/5和L5/S1椎间隙明显变窄,其余各节段椎体也存在不同程度的退变。 当时“退行性脊柱侧弯”诊断明确,已达手术的指征,不宜保守治疗。我们可以选择的手术方法有长节段固定融合术、短节段固定融合术和微创手术。不论是哪种方式,只要用对了都是有效的。我们最后决定采用微创手术。在全麻下,我们做了患者脊椎四个节段的DLIF,从侧路进去,然后将患者身体翻过来,进行后路经皮椎弓根螺钉固定。图4-1图4-2 组图4是患者术后复查X片,大体平衡和矫形还是比较满意的,微创的方法对脊椎侧弯矫形效果较好,患者术后感觉疼痛消失。但术后第二天患者病情急剧加重。下床时,左下肢出现剧烈的疼痛,经保守治疗效果不佳。术后第三天疼痛进一步加重,感左小腿的外侧、足背、拇趾疼痛、麻木剧烈,床上翻身或轻微活动即感剧烈疼痛,术前查体直腿抬高试验示阴性,术后第3天查体直腿抬高试验40º阳性,保守治疗无效。患者此时呈被动体位,小腿外侧足背剧烈疼痛,从神经支配的范围,我们推测是L5神经根受累。我们为患者复查了腰椎CT检查(见组图5),可以看到L5左侧的螺钉位置偏低,考虑螺钉在这个位置进入了椎管。从图5-4、图5-5横段位扫描图像的箭头处位置可见这颗螺钉明显较对侧偏内,正好也是与患者左侧症状相对应的节段。当时我们考虑是否这个螺钉偏内、偏下导致L5神经根受刺激呢?我们认为是这颗螺钉的问题,然后对此处进行了翻修调整。图5-1图5-2图5-3图5-4图5-5图6是术前螺钉的位置,调整的时候我们用一个占位器,占住这个位置,然后再拧入一颗比较粗的螺钉。图7是调整以后的情况,调整也是在微创下进行,不像想象的那么困难。我们拧开所有的螺钉,然后将这根棒往上提了一点,最后把最下方的切口连到一起,肉眼可以看到这个螺钉后进行了调整,最后再把棒串过来。图6图7调整好螺钉以后,结果怎么样呢?没有效果。患者的疼痛并无缓解,术后仍不能下地,只有特定体位可以稍缓解症状,这种情况提示我们仍然存在某种程度的压迫。图8是螺钉调整前后的对比情况,左图是第一次术后,右图是第二次手术术中所拍,大家可以看到第二次手术螺钉的位置明显好与术前,螺钉也加粗了,而且位置向上向外调整了一些。图9是一个侧位片。图10是二次术后的CT图像,从CT图像上可以看到,这根螺钉跟椎弓根的关系已经是向上移位了,所以我们认为螺钉位置肯定比原来没调整的时候要好。图8图9图10
退变
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【精·点病例】椎体压缩骨折强化术后再骨折(上)
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    患者男性,79岁,2月前因摔伤致L1椎体压缩性骨折,在他院行椎体强化手术,术后恢复可。近1周因扭伤再次出现腰部疼痛、活动受限,没有神经症状。组图1     组图1是患者第一次受伤后所拍X片,可见L1椎体轻度压缩,椎体退变严重。患者MRI所示L1椎体信号异常,提示椎体压缩性骨折(见组图2)。组图2     第一次打完骨水泥以后,依据X线片所示椎体灌注效果可,但L1下缘椎间隙有骨水泥进入。我们平时向椎体注入骨水泥时,如果有骨水泥进入椎间隙,患者一般没有临床症状。其原因是一旦椎体出现压缩性骨折,可同时引发椎体下缘终板骨折,当注入骨水泥形成一定压力时,它会向压力低处流淌。本病例就是骨水泥流到了椎间隙。本例患者在术后情况可,近1周,因再次扭伤,腰部疼痛复发加重、活动受限,我们再次为患者行MRI检查。MRI示L1椎体内骨质信号异常,呈高信号。另外,L2椎体上缘也提示信号异常,呈高信号(见组图3)。L1原发骨折渗出的骨水泥分布尚可(见组图4)。组图3-1组图3-2组图4     组图4是MRI所示患椎横段面,可见骨水泥当时的分布情况,对椎管及神经均没有压迫。 组图5     组图5是患者胸椎MRI检查,目的是明确病因,排除胸椎病变。胸椎MRI示未见椎体异常信号。必要时也需完善颈椎MRI,防止出现其他的意外。
骨折与脱位
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90°僵硬性青少年特发性脊柱侧凸:该如何选择矫形策略?
124695
  病例汇报(王孝宾中南大学湘雅二医院):患者14岁女性,发现背部畸形2年,最近1年进行性加重。月经初潮1年,没有诉明显背痛。外观检查骨盆水平,左肩高。神经系统检查(-)。BMI=34.5/(1.46)2=16.2,肺功能FVC=75%;FEV1=65%。  X线片测量主胸弯90°,Bending之后为65°,柔韧性28%,上胸弯50°,Bending之后33°,柔韧性为34%。矢状面胸椎后凸和腰椎前凸均增大。MRI检查(-)。
畸形
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Inside-out技术处理严重外翻膝
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病史:男性,72岁,行走时右膝疼痛明显,静息时右膝也有疼痛感。
膝关节
35030
僵硬性胸腰段后凸畸形的矫形手术治疗
123619
  患者李某,女,20岁。  十年前无明确诱因出现胸背部疼痛,无发热盗汗、活动后加重,休息后缓解,自行口服止痛药物(具体用药不详)后症状减轻。一年前出现胸背部疼痛加重及明显后凸畸形,当地医院保守治疗后无好转而就诊于河北医科大学第三医院。  查体显示:  胸背部后凸畸形(约平T12水平),腰部活动略受限;  鞍区及双下肢皮肤感觉正常;  双下肢各肌群肌力均为V级,肌张力不高;  膝腱反射正常,病理征均为阴性。  术前检查胸片、心电图:排除心肺基础性疾病;  脊柱全长正侧位、胸腰段椎体CT及MRI显示L1椎体楔形变,局部后凸畸形;  血尿常规、生化全项、血凝分析、术前九项:未发现手术禁忌症;  下肢深静脉超声:排除深静脉血栓;  术中备血800mL;  患者及家属对手术风险知情同意,要求实施矫形手术。  脊柱全长片显示腰1椎体楔形变,局部后凸成角57°,矢状位平衡SVA值为3.2厘米,冠状位无明显侧凸。MRI显示腰1椎体楔形变,后凸畸形致后方硬膜囊轻度受压。  CT显示腰1椎体双侧椎弓根完整,椎体楔形变致局部后凸畸形。  诊断:1.胸腰段后凸畸形2.腰1椎体楔形变
畸形
54616
1例髋关节破坏的诊断与治疗
123585
病情简介:一般情况:刘xx,男性,59岁,2015年3月9日以“股骨头坏死、右髋关节破坏”收入院。主诉:双髋疼痛伴功能障碍2年。现病史:无诱因持续性双侧钝痛,右侧重,当地拍片“FHN”,保守欠佳,近半年症状加重,X线“髋关节破坏”,无发热、盗汗及快速消瘦等表现。血常规、ESR及CRP均正常,胸部正侧位片无异常否认结核病史查体:右髋(重侧):0°(伸)-90°(屈),20°(内收)-20°(外展),5°(内旋)-5 °(外旋)左髋:0°(伸)-110°(屈),20°(内收)-30°(外展),10°(内旋)-10 °(外旋)  
髋关节
35031
3D打印+TKA—是解决关节外畸形的利器吗?
123387
简要病史:患者张某某,女,55岁主诉:左膝疼痛5年加重1年既往史:自诉幼时有摔伤史,具体不详查体:  跛行步态,左下肢轻度短缩畸形,内侧关节间隙压痛明显,膝关节活动度0°-110°
膝关节
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纤维结构不良Shepherd’s crook deformity伴股骨颈陈旧性骨折
123188
良性骨肿瘤
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