“问倒老师系列”之十五：儿童孟氏骨折

107695

儿童孟氏骨折：从“MECHANISM”到“MSINAHCEM”（基于Kaye Wilkins interactive lecture）　　学生：什么是孟氏骨折？　　老师：孟氏骨折是以意大利医生Giovanni Monteggia命名的骨折，于1814年首次描述，最初指的是“尺骨近1/3骨折伴桡骨头脱位”。虽然大家都称之为Monteggia fracture/lesion，但实际上乌拉圭的José Luis Bado医生对此贡献最大，他于1959年用西班牙语写就“LA LESION DE MONTEGGIA”一书，提出Monteggia骨折的Bado分型，并由Iowa的Ignacio V. Ponseti于1962年翻译成英文。　　学生：什么是Monteggia骨折的Bado分型？　　老师：如下图所示。Bado主要根据桡骨头脱位与尺骨骨折方向进行分型。Ⅰ型（前脱位）：桡骨头向前脱位，尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折；Ⅱ型（后脱位）：桡骨头向后/后外脱位，在儿童尺骨常为干骺端骨折；Ⅲ型（外侧脱位）：桡骨头向外脱位，尺骨干骺端青枝骨折；Ⅳ型（伴桡骨干骨折的前脱位）：损伤与Ⅰ型类似，尺桡骨同水平骨干骨折。 　　学生：Ⅰ型损伤的特点？　　老师：Ⅰ型损伤在儿童最为常见。桡骨头向前脱位，尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折，总体来说是“伸直”损伤，又称为“伸直型”孟氏损伤。由于尺骨骨折成角，尺骨相对“短缩”。需要特别注意的是，在儿童需要注意尺骨“弯曲骨折”的存在，影像学表现为侧位“尺骨弓形征”阳性。 　　学生：Ⅰ型损伤的机制可能有哪些？　　老师：Speed的直接打击（direct blow）、Evans极度旋前（hyperpronation）与Tompkins过伸（hyperextension）机制。其中，目前Tompkins的过伸机制被比较广泛接受。认为发生1型孟氏损伤时可分为三个阶段肘关节过伸/伸直、桡骨头向前脱位、尺骨（体重经肱尺传导到尺骨）骨折。　　学生：Ⅰ型损伤如何整复？如何维持？为什么？　　老师：根据损伤机制对骨折进行反损伤机制的整复是核心，对于所有4种类型孟氏骨折，治疗的要求均包括：纠正尺骨畸形、桡骨头获得稳定复位、维持尺骨长度与骨折端稳定性。1型损伤整体为“伸直”暴力所致，整复及维持时整体采用“屈曲”的方法。通过1）对抗牵引下三点手法纠正尺骨向前成角并恢复尺骨长度；2）屈肘至完全放松肱二头肌腱对桡骨近端向前的牵拉并进一步改善肱桡间半脱位；3）前臂完全旋后以获得上尺桡间最大接触面及前臂骨间膜最大张力以有利于整复后骨折端及肱桡关节的稳定。维持于屈肘100~110°，前臂完全旋后位。对于尺骨不稳定/粉碎骨折行钢板/髓内钉内固定。急诊情况下高度屈肘时需警惕前臂肿胀情况，可肘前绕8字留肿胀空间。 　　学生：Ⅱ型损伤的特点是什么？如何反损伤机制进行整复及维持？　　老师：Ⅱ型损伤是成人最常见类型，在儿童少见，约占6%。桡骨头向后/后外脱位，尺骨常为干骺端骨折，整体而言是“屈曲”损伤，又称为“屈曲型”孟氏损伤。因此反损伤机制通过充分伸直肘关节+由后向前推桡骨头进行整复，维持于伸肘、前臂完全旋后位。　　学生：Ⅲ型损伤的特点是什么？如何反损伤机制进行整复及维持？　　老师：Ⅲ型损伤是儿童第二常见孟氏损伤类型，桡骨头向外/前外脱位+尺骨干骺端青枝骨折。Wright PR于1963年（JBJS 45B:727,1963）提出“内翻”损伤机制，认为主要为冠状面损伤，肘关节受内翻/内收暴力所致。其临床特点有：1）由于桡神经的骨间背神经受相对固定的Frohse腱弓牵拉易合并桡神经损伤；2）尺骨近端多为长斜行骨折，骨折线较长，由于前臂筋膜间隔的解剖特点，在早期容易出现张力性肿胀。　　反损伤机制的“外翻”手法整复包括：1）完全伸肘锁定肱尺；2）固定肘外侧，外翻前臂纠正尺骨近端；3）在桡骨头处直接向内推。通常的，2与3步同时完成。　　需要注意的是，Ⅲ型损伤更多是冠状面的问题，所以屈肘或伸肘对尺骨近端骨折端稳定性影响不大，特别是对于尺骨近端不稳定型骨折较难真正维持骨折端稳定，有学者建议早期行尺骨髓内固定，必要时行肘关节造影确认肱桡关节对位良好且匹配。我们曾尝试应用弹性髓内钉固定Ⅲ型孟氏损伤，通过弹性钉进入尺骨内部分尾端的折弯及旋转来纠正尺骨近端过大的向桡侧弯曲成角。如果早期延误治疗残余尺骨过大弯曲畸形可能需要二期尺骨截骨矫形术。 　　学生：Ⅳ型损伤呢？　　老师：Ⅳ型损伤与Ⅰ型类似，尺桡骨同水平骨干骨折，较难通过保守治疗的方法维持骨折对位，多需手术内固定。　　学生：什么样的孟氏骨折需要手术干预？　　老师：难以维持尺骨骨折端对位以及桡骨头不能手法复位者需要手术。阻挡桡骨头复位的软组织因素包括环状韧带、关节软骨以及桡神经。新鲜孟氏骨折尺骨对位良好后桡骨头自然复位，多数不需要探查环状韧带。可以采用Boyd入路探查肱桡关节，有时可发现环状韧带并无破裂而是被折叠压迫于向前脱位的桡骨头之后方。 　　学生：孟氏骨折最常见的并发症是什么？　　老师：漏诊与误诊。初始时拍片不规范（未包括上下两个关节）或者意识不到尺骨弯曲骨折的存在是常见原因。

小儿骨科

35044

阴沟肠杆菌所致胸椎骨髓炎-湖南省人医刘斌

107664

  患者男，59岁，因“胸背部疼痛2月余”入院。2月前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈酸胀痛，无放射，直立行走后加重，无明显缓解体位。无明显发热、乏力盗汗、双下肢功能障碍、大小便困难等症状。曾至当地医院诊疗，行胸椎MRI提示胸椎结核并椎旁脓肿形成，为求进一步治疗来我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。既往陈旧性肺结核病史。查体胸8-10节段棘突间及椎旁压痛及叩击痛阳性。    胸椎CT及MRI提示：胸8、9椎体、椎间隙破坏并椎旁软组织肿胀，考虑椎体结核。B超示：双侧腰大肌未见明显异常，腹腔内未探及明显液暗区声像。血象不高，血沉54mm/h，c反应蛋白 12.6。PPD弱阳性，抗结核抗体及斑点试验阴性。肿瘤相关检查未见明显异常。综合各项临床资料后初步诊断：胸椎病变查因：结核可能性大。遂予试验性四联抗结核治疗3周，复查血沉36mm/h。术前准备妥当后，在全麻下行胸椎后路病灶清除减压植骨内固定+病理活检术，术中未见明显脓肿及干酪样病灶，彻底清除病灶后局部应用链霉素。    术后病理结果回示：纤维组织增生变性，灶状钙化，较多炎性细胞浸润，倾向炎性增生。细菌培养结果回示：阴沟肠杆菌。修正诊断为：阴沟肠杆菌性胸椎骨髓炎。停止抗结核治疗，据药敏使用美罗培南静脉抗感染治疗。术后患者疼痛症状无缓解，且合并低热，引流量持续不减，逐渐变稀薄浑浊，考虑局部感染未控制，再次于全麻下行胸椎后路病灶清除灌洗引流术。术中见感染已蔓延至椎管内，美罗培南稀释后彻底冲洗切口，放置灌洗引流装置持续灌洗，术后2周直至无明显炎性渗液流出后拔除。静脉应用美罗培南满9周，复查血沉及c反应蛋白正常后停药。经过上述处理，患者胸背部疼痛症状逐渐缓解，复查CT及MRI提示内固定器位置良好，胸椎局部病灶情况控制可，遂痊愈出院。    总结：阴沟肠杆菌所致椎体骨髓炎在临床少见，易与椎体结核混淆，彻底的局部病灶清除及足够疗程的合理抗感染治疗是关键。

感染

54614

问倒老师系列之十四：儿童踝部骺损伤后畸形的矫正

107509

　　学生：小儿骨科医生甲　　老师：北京积水潭医院小儿骨科 朱振华主任      南方医科大学第三附属医院小儿骨科 李旭主任　　病例介绍：5岁女孩，两年前车祸伤致右小腿下段开放粉碎骨折，行清创缝合克氏针固定，一年前出现踝关节内翻畸形，行骨桥切除截骨矫形。现因“行走跛行伴踝关节畸形”就诊。查体：右小腿前内侧皮肤瘢痕，踝关节内翻畸形。　　学生：该患儿踝关节损伤后为什么会出现内翻畸形？　　老师：儿童骨骼系统与成人最重要的区别在于儿童具有生长潜力，这种潜力主要源于广泛分布的生长板（骺板）。正常情况下，骺板有其正常的闭合/融合时间，某一部位的骺板全部闭合后其相应部位的骨骼生长就停止了。儿童一旦发生骺板损伤（例如外伤、肿瘤等因素），软骨性质的骺板就可能发生提前闭合，受损伤部分骺板变成“骨桥”失去生长潜力并且会限制局部的正常生长，从而影响骨骼发育或出现畸形，并且这种畸形可能是随生长而呈“进行性加重”的。　　儿童骨骺损伤后发生部分生长停滞最常见，可引起肢体成角与短缩畸形；全部生长停滞相对少见，主要表现为肢体短缩。畸形具体情况与患儿年龄、受累部位及严重程度等因素有关。　　学生：这种儿童踝关节骨骺损伤导致的畸形如何治疗？　　老师：Langenski?id描述的骺开放手术（骨桥切除，脂肪或惰性材料填充）是首选的治疗方法，但对患儿的年龄、骺板受累范围有要求：1）1年以上的生长潜力；2）骺板受累/骨桥的范围在30%—50%以下。　　学生：单纯行骺开放术可以吗？骺开放术的成功率怎么样？　　老师：我们以前就是只做骺开放术，开放成功者，有些病人畸形的可获得自行矫正。骺开放术的成功率文献极少报道，我自己统计我们的成功率大概是40%。　　学生：如何判断骺开放术是成功？骺开放术后有的患儿畸形可自行矫正，自行矫正的原理是什么？　　老师：骺开放术后观察到恢复生长潜能可以认为手术成功。我们多年前单纯做骺开放手术（不同时做畸形截骨矫形术），观察到部分患儿畸形自行矫正，Harris线平行骺板，而无需二次截骨矫形。具体原理尚不清楚。　　学生：影响骺开放术手术效果的可能因素有哪些？　　老师：可能因素包括术前畸形的严重程度、骺板骨桥的范围、手术技术、填充材料等。　　学生：近年来这方面有什么改进吗？　　老师：主要包括两个方面：1）手术技术方面：行导航下骨桥切除，术前通过三维CT精准定位骨桥位置，在准确切除骨桥的同时避免对临近正常骺板造成损伤。另外，利用高速磨钻、磨除骨桥时注意及时降温等操作细节也需要注意；2）手术策略方面：由于我们看到有些单纯做骺开放术的病人畸形未能获得矫正，所以大约在10年前，有些医生在骺开放术同时做踝上截骨矫形。这样的好处是，即使骺开放术失败了，起码踝关节的畸形得到了矫正，踝关节面变水平了。　　学生：如果没有导航怎么办？　　老师：可以术前行三维CT重建，评估骨桥大小及生长范围，术中行C臂透视确定骨桥切除范围。有单位尝试将术前CT数据导入Mimics软件行踝关节三维重建仿真模型，术前通过仿真模型进行骨桥评估，手术方案设计，测量骨桥与周边骨皮质距离，并联合C臂透视引导、术中针头定位等方法综合判断骨桥切除范围，术中具体操作对术者经验要求较高。　　学生：半骺阻滞技术在此类患儿中可以应用吗？　　老师：自从Peter Stevens倡导应用8字钢板“生长引导”技术以来，8字钢板越来越多的被用于儿童成角畸形的矫正。对上述类似病人，我们在做骺开放术的同时，做对侧的临时性骺阻滞，也获得了不错的效果。这应该算是另外一个治疗策略方面的改进。　　学生：骺开放术后，同时做截骨矫形术还是临时骺阻滞术，您会怎么选择？　　老师：以往的观点是如果畸形大于20度，骺开放的同时应行截骨矫正术。我的观点是，如果畸形小于20度，可以考虑同时做临时骺阻滞术；如果畸形超过20度，是一期截骨矫形还是临时骺阻滞缓慢矫形，我认为都可以，这两种方案我们都在应用，目前还没有发现明显的区别。有另外一种观点认为：对于踝关节面已经倾斜的孩子，究竟8字钢板这种缓慢调控的方法是否可取值得质疑。毕竟踝关节是人体内单位面积关节面压强最大的关节，其对于应力分布的要求比髋、膝关节更高。这也是在处理踝关节关节内骨折时要求解剖复位的重要原因。使用8字钢板技术缓慢矫正畸形，意味着孩子的踝关节需要再多承受1年的关节异常应力，关节软骨可能会受到不可逆的损伤，后期踝关节发生早发骨性关节炎的风险可能会升高。基于此，认为应该把矫形一定程度上视为“急诊”手术来对待，建议骺开放术同期行截骨矫形术一期放平踝关节。　　学生：踝上截骨矫形怎么截？　　老师：畸形源于骺板，所以对下肢畸形具体分析的话，我们会发现，畸形的CORA点位于踝上部，所以矫形需要做踝上截骨。具体而言，可做杵臼或V型截骨，杵在上，臼在下。绝大多数还需截断腓骨，术中必须几个方向调整到位，固定后，术中摄X片证实。　　学生：截骨矫形后怎么固定？　　老师：可行交叉克氏针内固定，石膏托/管型外固定。对大龄儿童，也可以考虑用L型锁定钢板固定。　　也有学者选用Illizarov外固定架固定，基于几点考虑：1）截骨点离骺板很近，使用外架只需在截骨远端骨块内打入两排平行针即可，对于骨块的长度要求远较钢板为低；2）畸形可能不仅仅是简单的冠状面畸形，有时需要做水平面旋转，若如此钢板等固定难度会明显增大，而外架的“铰链”则可以非常方便地解决这个问题；3）手术的目的是切除骨桥骺开放，放平踝关节面，并恢复整个下肢力线。由于术中对于整个下肢力线只能粗略评估，而如果使用克氏针或钢板固定，一旦术中力线纠正不满意，术后将没有任何再调整的机会。而使用外架则可以在术后任何时间对力线进行三维的再调整；4）对于原始软组织损伤严重，矫形前瘢痕明显踝关节僵硬的患儿，外架更具优势。　　（南医三院小儿骨科病例）　　男孩，8岁，因“踝车轮绞伤后畸形进行性加重近2年”入院。患儿于2年前乘坐摩托车时右踝不慎被车轮绞伤，在当地医院急诊行清创术（内踝部分骨质缺损），术后伤口愈合良好，逐渐出现右踝内翻畸形，长时间步行后偶有踝部疼痛。伤口无窦道形成、流脓等不适。查体：右踝内翻，内踝见约5cm×3cm陈旧性疤痕，压痛及叩击痛（-），右踝屈伸、外翻稍受限。诊断：右内踝陈旧性骨折；右胫骨远端骨骺损伤、骨桥形成；右踝关节内翻畸形　　学生：如果选择Illizarov支架固定，是一期外固定架矫形，还是二期外固定架缓慢矫形？　　老师：对于畸形严重，皮肤瘢痕明显，且伴有下肢短缩畸形者，更适合行二期缓慢矫形。　　学生：据报道，“3D-打印在腹腔镜下成功实施世界首例髋臼骨折整复内固定术”，我们的截骨矫形手术是否也可以尝试踝关节重建仿真模型、3-D打印、虚拟手术操作？　　老师：Good boy！对肢体畸形病例，在术前计划时，传统采用剪纸的方法预测矫形效果，但存在其局限性；近年强调精确分析下肢机械轴线，根据机械轴分析确定CORA点指导截骨。而应用3D-打印技术术前进行模拟重建，好处是可以在模型上进行反复测量和手术模拟，真正做到“私人定制”。国内小儿骨科同行中湖南省儿童医院小儿骨科梅海波主任等已开始应用3D打印技术用于先天性胫骨假关节等复杂畸形的术前计划。

小儿骨科

35044