ULBD-Delta经典病例——精准微创手术的前提是充分的术前评估定位

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WXX，女，病例号：N022208，患者于10余年前无明显诱因出现双下肢疼痛、麻木，劳累后加重，休息或对症治疗后缓解，2月前症状逐渐加重，伴双下肢乏力，行走受限。查体：患者跛行步入病房，脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛及叩击痛，腰椎活动受限，右小腿及右足疼痛、麻木感，左小腿外侧及左足底麻木，右侧直腿抬高试验阳性，双侧膝腱反射亢进，右膝以下感觉较对侧减弱，双侧足背动脉搏动良好，末梢血运良好。 左右髂腰肌V  V股四头肌VV胫骨前肌VIII  小腿三头肌肌VIV  踇长伸肌VIII  影像学检查：病例分析：MRI显示腰椎管狭窄，腰3、4水平最重，可以解释患者所有的临床症状。腰5椎体略向前滑脱，CT矢状位显示双侧腰5峡部中断，高度怀疑该节段不稳，但是腰5骶1椎间隙狭窄，间隙内没有髓核信号，椎间隙前方有骨赘增生。X线过屈过伸侧位片显示腰5骶1椎间隙没有不稳定,临床上没有腰痛病史。虽然峡部裂怀疑不稳，但是没有找到不稳定的证据。该病人有腰5神经根症状，而腰5滑脱最常见就是腰5出口根的症状。但是腰5骶1水平中央椎管容积好，矢状位双侧椎间孔内可见神经根周围脂肪信号清晰。术前判断腰5神经根的症状是腰3、4水平椎管狭窄所致，而不是峡部裂造成。术前计划：ULBD，探查腰5右侧出口根结果：术中完成腰3、4水平ULBD减压后，经腰4、5右侧椎板间孔探查，并向下方探查走出的腰5神经根，见神经根松弛。探查腰5骶1间稳定性，见其稳定性良好。术后病人症状缓解，第二天下床行走。总结：充分分析病人临床及影像学表现，峡部裂不一定代表不稳。精准微创手术的前提是充分的术前评估定位。作者简介基本情况：刘鹏，男，医学博士，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。吉林大学中日联谊医院骨科副主任。先后在美国、日本、新加坡、韩国、台湾香、港等地进修学习。研究方向：复杂脊柱畸形的诊治，微创显微脊柱外科。社会兼职吉林省医学会骨科学分会脊柱学组副组长中国医师协会骨与关节发育畸形残疾预防脊柱组委员

微创

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我国首例达芬奇机器人辅助腹膜外腔镜治疗化脓性腰椎间盘炎随访结果良好

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化脓性腰椎间盘炎(Pyogenic spondylodiscitis)是指椎间盘、软骨终板及相邻椎体的感染性病变。手术治疗腰椎间盘炎的方法主要包括前路及后路两种。前路手术的优势包括直视下病灶清创，能够充分清除坏死组织，有效保护腰椎前方大血管等重要结构，同时后柱完整性的保留有利于脊柱术后稳定性。但前路手术的缺点是创伤较大，并发症发生率高。我们既往的经验提示，采用腹膜后腔镜技术治疗腰椎间盘炎能有效的减少腰椎前路手术的创伤，提高疗效[1]。在此基础上，2016年2月29日我院完成1例达芬奇机器人辅助腹膜外腔镜技术治疗化脓性腰椎间盘炎，报告如下。1、一般情况和术前资料79岁男性患者，因“反复腰痛2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现腰痛，久行后疼痛加重，无伴双下肢疼痛、麻木及乏力，于外院检查发现腰2椎体破坏，为求进一步诊治入我院。既往有高血压病，口服降压药控制140/80mmHg;诊断冠心病，既往有冠心病史，心功能Ⅱ级;有2型糖尿病史，现口服降糖药，血糖控制可。体查：脊柱四肢未见明显畸形。腰2棘突附近有压痛及叩痛，腰椎前屈、后伸、侧屈活动受限。四肢肌力、感觉可，双侧病理征(-)，膝腱反射和跟腱反射双侧对称，无亢进;双侧踝阵挛(-)。实验室检查：血常规WBC 12.61×109/L(↑)，中性粒细胞NEUT 6.68×109/L(↑)， 中性粒细胞百分比 NEUT% 52.9%;红细胞沉降率ESR 16mm/h，C反应蛋白CRP 7.75mg/L，降钙素原定量检测 PCT-Q 0.11 ng/ml(↑)，T-SPOT试验(-)，肿瘤系列无异常。心脏彩超：心脏收缩及收缩功能略减退。影像学检查：腰椎正侧位X线片显示L1/2椎间盘及腰2椎体上份破坏;腰椎CT三维重建显示L1/2椎体、椎间盘及周围软组织病变;腰椎MRI平扫+增强考虑L1/2椎体、椎间盘及周围软组织感染性病变(图1)。图1 腰椎正(A)、侧(B)位X线，MRI矢状面(C)、横断面(D)显示L1/2椎体、椎间盘及周围软组织感染性病变2、治疗过程2.1 手术方法麻醉方法：气管插管全麻，动脉插管监测动态血压，监测动态CO2分压。体位：右侧卧位，采用头低、足低的Trendelenburg体位。达芬奇机器人放置于患者头侧，中轴对准腹膜后间隙。手术操作：术前规划工作通道放置位置(图2)。图2 术前规划工作通道的位置术野常规消毒铺巾后，首先取腋中线髂棘上约2横指处为A点，作为镜头臂通道，纵向切开皮肤约1.5 cm，钝性分离肌层及腰背筋膜，手指钝性分离腹膜后间隙，置入自制气囊，注气1000 ml。再取11肋下1横指、距离A点8 cm作为机械臂通道(B点)，放置8 mm 机器人专用Trocar。取腋后线距离A点8 cm处为C点，同样作为机械臂通道。A点、C点间为D 点，作为辅助孔，放置12 mm Trocar。将另一12 mm Trocar置入A 点，缝合皮肤后，充入CO2气体，建立腹膜后气腔。将镜头臂与A 点Trocar 相连，两个机械臂分别与B 点、C 点Trocar 相连，将镜头与镜头臂妥善固定后，再分别将马里兰钳、单极弯剪与两个机械臂固定，直视下将器械移入手术区(图3)。图3 术中机器人操作及助手站位向腹侧钝性推开腹膜，扩大腹膜后腔隙空间。辨认腰大肌，于腰大肌筋膜与腹膜之间用单极弯剪游离，显露输尿管、主动脉等椎体前缘重要结构。C形臂X光机引导腔镜钛夹定位病椎，单极弯剪于腰大肌前缘分离肌肉组织，向后牵开腰大肌暴露病椎。清除椎旁脓液，切开腰1/2椎间盘纤维环，清除坏死髓核、骨组织，反复局部冲洗(图4)。图4 术中清除椎间坏死组织(蓝色线圈为清创范围)经辅助套管在病灶处放置引流管，退出机械臂。俯卧位，重新消毒铺巾，C形臂X光机引导下经皮椎弓根螺钉系统固定腰1、腰3椎体(图5)。图5 术后X线2.2 术后处理及随访术后病理检查结果为化脓性炎症，脓液、组织培养阴性。予广谱抗菌素治疗，引流管采用持续负压吸引，术后5d拔除引流管。患者术后1周出院，腰痛明显缓解。出院后建议佩戴胸腰支架、口服抗菌素治疗3月。术后3月复查X线，未见内固定松脱。复查血常规、ESR及CRP均正常。3、讨论腔镜技术是微创外科的一个重要分支，但腔镜技术在脊柱外科的应用进展缓慢。1991年Obenchain[2]首先采用经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除术。McAfee[3]在1998年报道了腹膜后腔镜下椎间盘切除，椎间融合器植入。1999年Olinger[4]报道了腹膜后完全腔镜下腰椎骨折的治疗。一期完成后路行椎弓根螺钉固定，前路腔镜下从腹膜后入路植骨、钢板固定。我院从2009年开始应用腔镜技术，经腹膜外入路手术治疗腰椎结核。采用一期前路清创植骨+前路/后路内固定的方法，取得良好疗效。达芬奇机器人以腔镜手术为基础，为手术操作者提供了三维视觉的高清影像，使术者能清晰辨认解剖结构，进行准确操作。由机械臂控制摄像系统，视野稳定，视角更灵活。机械臂及Endo-Wrist的自由度超越了人手活动的极限，可以连续完成精密动作而不易产生疲劳和失误。达芬奇机器人的应用使腔镜手术水平得到迅速提高。2013年，Lee等[5]首先报道达芬奇机器人经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除+植骨内固定。腹膜外间隙空间较为狭小，不利于机器臂的展开，国内外开展达芬奇机器人腹膜外入路手术的报道较少[6]。由于本病例为感染性疾病，采用经腹腔入路有引起腹膜炎的风险，更适宜采用腹膜外入路进行清创。我们在顺利完成手术后有以下体会：①腹膜后间隙空间较小，放置B点机械臂Trocar时容易穿破腹膜。在自制气囊扩张腹膜后间隙时注气1000ml，取出气囊后用食指尽可能向前钝性推开腹膜，在食指引导下放置Trocar。②受机械臂的阻挡，辅助孔的位置与病灶距离较远，对镜下脊柱外科手术工具的要求高。③术中无法辨认病灶位置时，可临时放置钛夹，撤出机械臂，用C形臂X光机引导定位，减少软组织分离、损伤。根据文献检索，目前尚无达芬奇机器人腹膜外入路进行脊柱手术的报道。由于机器人手术费用高，学习曲线长，对于达芬奇机器人在脊柱外科应用的价值还需进一步研究和探讨。

感染

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颈椎病新疗法—keyhole手术（颈椎椎间孔镜）

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患者男性，51岁，因“颈部疼痛不适1年余，加重伴右上肢麻木2月”入院。患者疼痛致夜间入睡困难半月。查体：颈后部压痛、叩击痛阳性。右上肢及右手掌感觉减退，右三角肌肌力4级，右上肢屈肘肌力4级，右手握力4级。辅助检查：2016-1-8 当地医院MR示：颈5/6椎间盘突出，压迫硬脊膜及神经根。术前MR示：颈5/6椎间盘突出，压迫硬脊膜和神经根诊断：神经根型颈椎病。病情分析与治疗策略：马维虎主任分析：患者神经根型颈椎病诊断明确，保守治疗无效，有手术指征。手术有如下几个选择：1. 前路椎间盘切除植骨融合钢板内固定术；2. 前路椎间盘置换术；3. 经后路颈椎间孔镜下颈椎间盘突出髓核摘除术。椎间盘切除为颈椎传统方法，但术后恢复慢、术中出血多、手术风险大、术后患者颈部活动度受影响。椎间盘置换术保持颈部活动度，但手术费用较高。颈椎椎间孔镜术后恢复快、出血少、颈部活动度无明显影响，但是此技术对手术医生技术要求高。患者希望微创，最终选择行颈椎椎间孔镜技术。患者于2016-3-1在全麻下行椎间孔镜下颈椎椎间盘突出髓核摘除术。马维虎主任行颈椎椎间孔镜结果：术后疼痛症状即刻缓解，肌力改善，术后第二天下地行走出院。术后重建CT示：椎间孔镜通道术后切口

畸形

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