关节专业
您的位置: 骨科在线关节专业学术园地-典型病例列表页
攻克神经纤维瘤病性脊柱侧凸的"脊林"秘籍
127355
患者31岁男性,因“发现脊柱侧弯畸形10余年”而入院。既往史及遗传:父亲有神经纤维瘤病病史。查体:胸腰椎S形脊柱畸形,明显后凸,全身多发咖啡斑。腰背部压痛明显,叩击痛不明显。四肢感觉、肌力可。术前大体像术前全长正、侧位术前三维重建CT术前CT诊断:脊柱侧后凸畸形(神经纤维瘤病脊柱侧后凸畸形);神经纤维瘤病。病情分析及治疗策略:马维虎主任分析:结合患者病史查体及家族史,考虑患者为神经纤维瘤病引起的脊柱侧后凸畸形。术前测量Cobb角约90°,后凸约70°,由于患者侧后凸畸形非常严重,而且僵硬,治疗难度非常大,术中可能出现脊髓、神经根损伤,术后瘫痪可能,术中大血管损伤危及生命等可能。我们采用经后路腰1、2椎体切除矫形术,术后取得了满意的矫形效果。因患者侧后凸较大,单纯行PSO、SPO截骨角度不够,因此行VCR截骨。2015-12-10全麻下行经后路腰1、2椎体切除去旋转侧后凸矫形术(L1、2VCR)术中图片术后全长正、侧位术后CT结果:术后患者矫形效果良好,门诊复查X片未见内固定松动等。术后随访大体像
畸形
54616
这么僵硬的脊柱侧后凸畸形都能矫正?
127350
患者66岁女性,因“腰背部酸胀40多年,不能久坐久站5年”入院。查体:胸腰段侧后凸畸形明显,局部无牛奶咖啡斑,无异常毛发生长。下腰椎压痛、叩击痛明显。腰部活动轻微受限。术前全长正、侧位片术前三维重建CT、术前CT诊断:成人特发性脊柱侧后凸畸形。马维虎主任分析:患者成人脊柱畸形诊断明确,患者因脊柱畸形致腰背部疼痛,严重影响日常生活,保守治疗无效,具有明确的手术适应症,拟行后路脊柱去旋转侧后凸畸形矫形术,影像学显示下段胸椎及腰椎椎体侧弯后凸,椎体变形,部分骨性融合,术前测量Cobb角约68°,后凸约95°,PT 25°,PI 40°,SS 15°,SVA 6cm,因患者后凸角度大,脊柱僵硬,胸腰段后凸角度大,胸椎前凸,矢状面失平衡,因此手术难度非常大,术中可能出现脊髓、神经根损伤,术后瘫痪可能,术中大血管损伤危及生命等可能。单纯行松解和截骨不能解决问题,我们决定行后路多节段Ponte截骨和腰1、2 VCR截骨,为了增加腰骶段矫形强度,行S1Al螺钉技术。单节段PSO大概能够获得30-40°后凸矫正,因该患者后凸角度较大,单节段PSO矫正不够,若行多节段PSO,手术时间长,术中出血多,手术风险较大,所以经术前讨论后决定行VCR截骨。2015-12-24全麻下行脊柱侧后凸畸形截骨矫形术(L1、2 VCR),因患者后凸畸形较严重,脊柱较僵硬,术中加用一根连接棒。术后取得了意想不到的治疗效果。术中图片患者术后复查矫形效果良好,X片未见明显内固定松动等。术后全长正、侧位术后CT
畸形
54616
腰椎隐球菌病的药物治疗经验
126993
病史•女性,40岁,2010年8月4日入院•主诉:腰痛伴左下肢放射痛2月余•现病史:√ 入院前2月余无明显诱因出现腰痛,伴左下肢放射痛,间歇性跛行,坐立时加重,平卧时缓解√ 无发热、寒战、盗汗,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐√ 患者自发病以来,饮食睡眠不佳,二便可,体重显著下降(7kg)•既往史:√ 类风湿性关节炎1年余,口服非甾体抗炎药3个月√ 饲养家鸽√ 否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外病史√ 否认结核病、肝炎等传染病病史,否认手术、外伤病史•个人史:无外地久居,无疫区接触史,无吸烟饮酒史•婚育月经史:适龄婚育,子女体健•家族史:否认家族性遗传病史体格检查•体温:36.7℃,脉搏:78bpm,呼吸:17bpm,血压:125/80mmHg•被动体位,颜面部皮肤紧绷,浅表淋巴结无肿大,心音有力、率齐,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及爆裂音,腹软、平坦、未及压痛、反跳痛•专科查体:√ 腰椎活动度轻度受限,L4棘突、棘突间及棘突旁压痛√ 双下肢肌力正常,右股骨内侧髁皮肤感觉减退√ 左侧膝反射减弱√ 左侧直腿抬高试验(±)、加强试验(+),右直腿抬高试验(-)√ 病理征(-)实验室检查•血常规:白细胞 -6.50×109/L,血红蛋白 -107g/L ↓,血小板 -368×109/L ↑,中性粒细胞% -73.9% ↑,淋巴细胞% -16.3% ↓,单核细胞% -8.5% ↑•生化:总蛋白-82g/L,白蛋白-40g/L,球蛋白-42g/L ↑,直接胆红素:3.0μmol/L ↓•肿瘤标志物:甲胎蛋白、癌胚抗原、β2微球蛋白,铁蛋白、雌二醇均为阴性•血沉:22mm/h ↑,C反应蛋白:1.45mg/dL ↑•HIV、梅毒、血清隐球菌抗原:阴性•结核菌素试验(PPD): + + ++讨论•您所关注的病历、影像学、实验室检查?•您的诊断?•尚需要哪些检查?
肿瘤
54617
【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(下)
126106
上期【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(上)中所提问的患者的诊断和治疗方案您心中是否已有答案,现在来看看专家们对此有何见解。专家:因为没有之前的核磁检查影像学资料,在外院手术时选择的节段是否正确不好判断,到底是邻近节段的退变,还是腰椎术后失败综合症?根据患者病史特点,手术后突发加重的情况以及体征考虑腰椎管狭窄,症状比较符合退变情况。专家:第一次手术为L3-4-5做了固定,现在是L2-3出现了问题,手术当时是2012年,术后也有缓解,还算比较满意。L2-3是否在当时就有退变而没有减压固定,在下面多节段内固定以后,应力的转移促进了邻近节段椎间盘的退变,我感觉像这样的表现。现在患者病情加重,在原有椎间盘退变的基础上可能又有新的突出,从患者弯腰的症状看,诊断不考虑腰椎术后失败综合症,首先考虑退变。专家:应该考虑患者腰椎术后失败综合症的可能,手术部位上一节段是一个急性的突出,现在的症状还有脊柱失平衡带来的问题。这个病例可能是第一次手术不成功所致。一是前次手术对患者椎体减压和固定的范围根本不够,效果不满意,只改善了50%的症状;第二,有可能在术前医生的病灶定位是错的,当初应该做L2-3-4手术,结果做成了L3-4-5,因为我们没有术前的影像资料,只能做出这种推测。杨晋才:当时我们也有和您一样的推测,因为患者说外院医生告诉她说因手术内固定材料的因素无法给她做核磁共振检查,所以术后也没有留下这方面的资料。我们查阅了患者以前的病历,发现其所用的内固定材料是可以做核磁的,所以入我院后就给她做了核磁,发现了L2-3的问题,所以我也有倾向性的考虑。现在的问题是邻近的L2-3节段的问题,能不能解释患者的所有症状。专家:处理L2-3是否能够完全解决问题?把这个手术节段推向了高位节段(L2-3)。专家:但是需要分开做,不要一次做。专家:患者已经做了L3-4-5的固定,老年人固定以后上一邻近节段的退变是很快的。专家:再次手术固定了L2-3相当于把L2-3-4-5固定到一起了。杨晋才:关于是否做L2-3的手术,大家的意见还不统一。但是,有很多人赞同“阶梯治疗原则”,于是我们在患者L2-3节段进行了椎间盘的微创(脊柱内窥镜)手术,摘除了髓核。二次手术结束之后,患者马上可以下地运动。患者术前是站不起来的,图3是二次手术前、后的对比,术前腰疼是9分,手术以后是3分,腿部疼痛术前是9分,术后即刻为1分。但是,下肢麻木的感觉手术前后没有明显的变化。然而,二次术后第3天早上查房时,患者诉头天晚上睡觉时,下肢的疼痛又加重了,术前腰疼为9分,现在又回到6、7分,腿疼也回到5、6分,和手术之前基本一样,没有很明显的改善。问题是二次手术没有做好,还是新的问题又出现了?图3专家:老年人邻近节段椎间盘突出退变情况特别严重,这是一个典型例子,因为患者下面的椎体也固定了。杨晋才:我们下一步怎么做?专家:还是建议做椎体固定。杨晋才:L2-3?专家:假如说做了L2-3,会不会还有这个症状?专家:术后做核磁了吗?杨晋才:没有做。专家:可能因为手术微创减压不彻底导致症状出现,当然也有血肿的可能。专家:对。需要再观察一段时间,核磁还是有必要做的。杨晋才:关键的问题是接下来怎么办,继续手术还是观察,做L2-3?专家:我认为血肿的可能性不大,我考虑还是邻近节段的狭窄,因为L2-3存在不稳定,这种手术我直接选择L2-3做减压融合固定。杨晋才:腰椎前凸还是很重要的问题,第一次手术L3-4-5的腰前凸没有做出来,现在单独做一个L2、3能出来吗?正如前面唐主任所言,血肿的可能性不大。我们认为只能再做一次手术,患者已经表现得非常痛苦,而且手术愿望强烈,这就要求我们要一次做好,不能再出问题了。经反复与患者和家属协商,我们后来选择了为患者做一个范围比较大的手术。术中,我们对L2-3进行减压,将L2-S1重新固定 ,同时进行截骨矫形。在L2-3和L5-S1安放椎间融合器(见图4)。图4图5但是,第三次手术以后又出了问题。手术以后患者的脚是可以动的,术后2天查房时发现患者的脚不能动了,下肢各部位肌肉的肌力很弱,激素冲击治疗以后患者症状没有明显的转变,处于比较焦虑的状态。手术以后的片子很漂亮(见图5),正常的生理弯曲恢复了。第三次手术以后做核磁共振检查,未发现任何问题。那么,患者出现肌力减退的原因是什么?第三次手术过程中不存在任何神经损伤的可能性。(由于时间的关系这些问题以后有机会再进行讨论)术后3个月我们去随访患者,她基本恢复正常了,能够平躺睡觉,也可以坐直,走路也很好,患者自己对手术非常满意。患者的腰椎前凸恢复到42 º。
退变
54615
【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(上)
126092
患者女性,66岁,因腰椎术后2年,腰痛伴左髋部及左下肢疼痛、麻木,行走困难3个月入院。现病史:患者2年前因腰痛伴双下肢疼痛、麻木、间歇性跛行于外院诊断为:“腰椎管狭窄症”,行后路腰椎管减压椎弓根螺钉内固定植骨融合术。术后自诉症状缓解50%,小腿外侧疼痛减轻,但麻木仍然明显,腰部活动受限,不能完全直立行走。3个月前上述病情突然加重,不能平卧,行走进一步困难。既往有糖尿病病史10余年。查体:腰背部广泛压痛,左髋部及大腿外侧和小腿内、外、后侧感觉减退,右小腿外侧感觉减退;左侧髂腰肌肌力V-级,股四头肌、股二头肌、胫前肌、小腿三头肌肌力V级,拇背伸肌力V-级,右侧膝跟腱反射未引出病理征(-)。该患者不能直立,呈髋关节微屈曲的强迫体位,不能平卧。坐位的时候需要脊柱弯曲,脊柱挺直最多可以维持3分钟。患者行走时,弯腰屈髋不可直立行走。核磁共振检查可见到第一次手术后腰椎邻近节段(L2-3)有椎间盘巨大突出(见图1),考虑内固定术后邻近节段退变。图1图2因第一次手术之前的所有检查资料全部丢失,从CT片我们可以看到第一次手术的节段为腰椎体L3-5减压融合,患者腰椎的曲度不好,腰前凸-5º(见图2)。 那么问题来了:根据这些资料请大家讨论患者的诊断是什么?如何治疗?
退变
54615
【精·点病例】姚建华:膝关节置换术后感染皮肤缺损翻修一例报告(下)
126014
张克(北京大学第三医院):患者术后第6天出现高热,应该进行关节穿刺,检查关节液。如果高度怀疑感染,我们肯定要进行手术部位的清理,把垫片取出,彻底清创,之后换垫片,这是急性感染情况下的常规处理方式。目前这种情况下假体是否保留?因为已经引流,局部感染可能会消退。像这种很明确的感染,伤口感染严重,应该把假体取出来进行二期翻修。先把伤口的感染控制住,待软组织条件恢复以后再考虑做人工关节置换。郭艾(首都医科大学附属北京友谊医院):术后感染确实是一个很棘手的事情,这两年我们连续遇到了几个这种病例。如果怀疑是急性感染,最好进行细菌培养,然后马上进行伤口处理。进去以后采取比较保守的做法,一般是将伤口清理干净,然后换一个垫片。我们遇到的3个患者,经过半年治疗,有2例基本治愈了,但是有1例没有控制住,我们换完垫片使用万古霉素关节腔内注射两周。根据姚教授介绍的这位患者情况,我觉得应该把假体取出来。张亚奎(首都医科大学附属北京潞河医院):郭教授,您这三位患者细菌培养是什么样的结果?郭艾:有一例表葡,有一例金葡,有一例粪链球菌,粪链球菌患者的感染没有控制住。黄迅悟(解放军第309医院):这种相似感染我也遇到过1例,我给患者做了一期旷置,皮肤缺损用交腿皮瓣修复,现在问题解决了,患者伤口愈合得还可以。如果有适合患者使用的敏感抗生素,把假体的垫片换了,经过彻底清创,患者是有一定的希望能够恢复的。但是如果我遇到这种情况,我还会考虑给患者翻修,因为患者不能接受反复的失败。我会取出假体,然后做旋转瓣,先将她的伤口闭合。李玉军(积水潭医院):这个患者确实是挺严重的一个感染病例,术后6天单纯高烧如果持续不退,首先要做血培养;第二,最好再做个关节穿刺。血培养可能比关节穿刺时间早一点。血培养结果一出马上可以做敏感的抗生素试验,先给患者用上抗生素。如果关节穿刺进一步证实有细菌存在,那么再早可能也得到术后10天左右才能做清创。关于清创以后的处理,我完全同意张克教授的做法,换个垫片,将伤口清理干净。如果患者在术后1个月出现这种情况,我个人会选择做二期翻修。因为姚教授这个患者的皮肤缺损很大,此处清创难度比较高,缝合会很困难。即使缝上以后,关节功能恢复也会很困难。所以对这个患者在做间隔物植入时一定不要放得太紧,做二期手术的时候关节会非常僵硬,如果间隔物松一点,薄一点,待松解完成以后,假体安放完的功能会好一些。姚建华(北京军区总医院):专家们对这样的病例处理都很有经验。我当时前去为这位患者会诊,外院说他们要保假体,但是根据我的意见没有让他们保留假体,最后将假体取出来了。患者那么大的一个感染创面,皮肤是不可能缝得上的。彻底清创完后,我将膝关节内下方皮瓣旋转到前方,下方皮肤缺损从腹部取了块7cm×8cm左右的皮肤植皮。这个患者很幸运,放置间隔器之后,加上使用抗术生后素,恢复得很好。图2-2图2-3图2-4姚建华:我再提个问提,像这位患者皮肤缺损这么多的时候,除了做植皮(植皮有一定的风险),还有什么好的方法修复皮肤缺损?黄迅悟:这个部位还可以做带腓肠神经的皮瓣,留取小的动脉和神经,向上反转修复这个部位的缺损,不需要找血管,带着神经就行,这是一种办法。另外就是找抗感染能力比较好的药物。李玉军:我认为做清创术的时候,不要切得太彻底,否则就会造成缺损太大。将术野刮干净很重要,刮干净以后缝上应该问题不大。因为患者皮肤比较紧张,张力较大,大针大线,间隔物植入,二期置换可能张力比较大,这时候可做球囊扩皮。也许我的方法不可取,但是我会尝试。张亚奎:郭教授的意见如何?郭艾:做皮瓣。张亚奎:其实腓肠肌皮瓣会更好一些,不然二期做手术的时候会遇到想不到的问题。姚建华:我想可能用带蒂皮瓣会更好一些,好在局部皮瓣旋转之后关节前方还可以,这个患者伤口一期愈合了,很幸运。内侧皮瓣的植皮也一期愈合了,而且整个创面愈合得很好,功能良好,关节有50º左右的活动度,能伸直,为下一步做手术创造了条件。因为做了皮瓣,所以二期翻修没有那么早做。半年以后,我为这位患者做了翻修,患者做完翻修术的情况还可以,术后恢复好,术后2周下地正常行走,术后4个月患者很满意,患膝关节能屈到95º,伸直好,可以满足生活需要,我对结局也很满意。图3姚建华:这个患者我是清创术后6个月才为她做的翻术,因为放置间隔器早期是为了抗感染,时间长了还是不会太好。按正常情况,一期术后3个月即可以做翻修术。这个患者我做得比较晚,当时我怕做得早,皮肤可能出问题。郭艾:前提是患者的局部条件一定要控制好,我们一般也是在半年左右做翻修术。张亚奎:即使所有的感染指标均正常,假如没有病理学支持,还不是最科学的。术中冰冻很重要,肉眼看各项指标都好不够,有时候肉眼是看不见细菌的。文立成(北京大学第一医院):我同意6个月的时间。张亚奎:术中做冰冻吗?文立成:我不做。因为指标基本正常,比如CRP,什么都正常就没必要做。张亚奎:ECT做吗?文立成:也不做。李玉军:这个手术时机确实差距很大,我在国外学习时,有的教授3周之后就做翻修术。理由就是做得越早,功能越好。我们医院原则上一周查一次炎性指标,连续三次正常即做翻修术。这样做下来,最早有术后一个月就做翻修术的。大部分患者的经济条件和术后状况比较差,如果做了皮瓣,还是3个月以后做翻修术比较安全。张亚奎:如果一期清除术取出假体,做VSD植入,会不会更安全一点?姚建华:其实对关节置换后有严重感染且关节腔又关不上的情况,VSD还是比较好的。因为患者的伤口局部形成密闭腔,引流特别充分,早期取走假体以后,不做皮瓣是一种选择。做球囊类的手术其实风险还是很大的,我觉得还是要适当地局部控制完了以后再来处理。张亚奎:您选哪种皮瓣?黄教授说的那种可以抗感染,如果您自己的皮瓣手术技术不过关,可能选择黄教授那种会更安全一点。姚建华:这个患者很不幸,在二次翻修术后情况本来还可以,患者个人对功能状态非常满意,出院了。可是翻修术后16个月的时候,患者说自己扭了一下关节,关节开始有点肿,10多天以后出现了窦道,这是今年9月份的事情。现在伤口已经溃破一个多月了,血常规正常,CRP和血沉升高。患者一直在当地医院门诊科换药,近期住院检查。入院初期,患者伤口的脓越流越多。间隔器放置6月后行二期翻修。图3是现在的片子,跟图1的片子不一样,假体明显松动,胫骨这边更厉害,整个胫骨的骨水泥透亮线已经出现了,股骨也有了,包括股骨最近端也有透亮线,此时这个患者怎么办?患者已经做完翻修术一年四个月,又出现了感染,周围皮肤好办,就是一个窦道(图4),怎么都好处理,不至于像第一次那样。图4张克:这个患者假体周围都有松动透亮带,我也有这种患者,就是有一个窦道,我的患者自己为窦道换药六七年,一直带菌生存,假体没有松动,而且也是翻修术以后出现的。如果将假体取出来可就麻烦大了,骨缺损会很多。可是这个患者的假体都松了,必须得取出来,我没什么更好的办法。姚建华:取完以后做融合?张克:对,做融合。姚建华:这个腿短了不少。张克:也没有别的好办法,如果还想要活动的关节,那就只好再来一次二期翻修。郭艾:没有什么好的办法,但是肯定要取出假体。我记得罗主任曾经介绍了一个感染的病例,可能是在20年前的事情,当时没有什么条件,最后是做的关节融合术,融合了以后患者的肢体短了,患者很难接受。张亚奎:融合做完了以后选择肢体延长延回来?郭艾:当时没有那么做,确实融合出现肢体缩短比我们想象得要多,8~10cm患者会比较难接受。于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):我们也遇到过一个相同的病例,患者做的双膝假体置换,也是术后感染,取出6个月翻修再次感染,感染以后将假体取出放置了间隔器,经常流脓。患者家属问怎么办?我们的建议是:第一,截肢;第二,关节融合,肢体短缩。最后,患者及家属选择保肢。每隔几个月来医院做一次输液治疗,清创、换药,反反复复,已经一年了。我们没有别的出路,间隔器还在里面。遇到这样的患者医生会非常痛苦,美好愿望不一定会带来美好的结果。第一,像这样的患者截肢肯定不接受,姚教授介绍的这位患者伤口周围皮肤变硬,条件极差,软组织条件非常不好,再做手术还会失败,不敢保证假体寿命能很长,这种患者我同意做关节融合,没有别的办法。张亚奎:对患者的第二次翻修手术有什么质疑?6个月时所有指标正常,现在的感染跟第一次有关系吗?文立成:文献其实报道了很多类似的病例。患者一旦感染了,即使指标再正常,翻修后的再感染率都会非常高,要比普通患者高N多倍,这种再发生的感染也是预料之中的事。原来的炎症死灰复燃,现在的这个假体只能取出来,先把炎症控制住,走一步算一步。如果这样处理不行再考虑融合。这位患者做了融合之后,肢体不至于短缩那么多。如果一期术后患者的关节可以伸直,可以做一个滑移的融合,解决其短缩的问题,稍微撑一撑,不会短那么多。李玉军:我觉得将这个患者的假体取出来是毫无疑问的,因为患者有比较大的缺损,全身状况也比较差,目前的局部条件加上重复感染,再做间隔器也不是很好的选择,我选择融合。这个患者的融合术有几个困难,第一,骨缺损会很大。第二,患者做了两次手术,骨面相对比较硬,血运非常不好,如何解决?第三,局部的软组织又要做比较大的切除,做完以后再感染机会非常高。我做融合时,因为缺损的问题,我不会用异体骨,那样又会增加再感染不愈合的机会,手术时我会把内外髁的骨头都截下来,往中间并拢,将髌骨取下来,把股骨远端胫骨近端瘦身,这样弥补骨缺损应该没问题,我这么做过。这种患者不适合用外固定架、打钢板。我会用一个管形石膏,前方开窗。我还会在植骨区做一个庆大霉素的株链。如果融合以后,二期手术把这个株链取出,这样保险系数会很高,我以前成功过。文立成:您是直接一期融合。可是带炎症的情况下能保证愈合吗?李玉军:这个没问题。黄迅悟:我还是会选择清创处理,二期如果成功就好了,机率还是很大的,当然肯定还要换皮,但是还会有问题。上次的经验是感染翻修术之后使用抗生素的时间应该比较长一点,我会用4周。正如文教授说的,如果再次发生感染,感染的机会还要多一些。姚建华:预防感染真是太重要了,一旦患者出现感染,对患者和医生都是灾难,这个患者最好就是放个间隔器或者再翻修,但经济负担非常大。如果做融合,不光肢体短缩,关节功能也丧失了。
膝关节
35030
【精·点病例】姚建华:膝关节置换术后感染皮肤缺损翻修一例报告(上)
125971
一般资料:患者女性,58岁。既往史:2013年11月在外院因右膝重度骨性关节炎行人工全膝关节置换术,术后6天高烧,炎性指标高,膝关节肿胀。12天后伤口裂开,大量炎性分泌物,经实验室培养出金黄色葡萄球菌。影像学资料:术前的片子我们没拿到,图1是患者术后的X线片,图2-1是患者术后近一个月前后的图片资料。图1图2-1大家从图2-1照片上可以看到黄色的部分是髌腱,感染创面较大,与关节腔完全贯通。 那么问题来了:讨论问题一:术后高烧不退是否应该早期切开清创?讨论问题二:还能保住假体吗?如果保留,该怎么保?讨论问题三:下一步治疗方案如何?
膝关节
35030
【精·点病例】郭艾:肾透析患者围手术期抗凝探讨(下)
125909
上期【精·点病例】郭艾|肾透析患者围手术期抗凝探讨(上)中针对肾透析患者围手术期的抗凝治疗提问了一些疑问,现在我们来听听专家们的见解。于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):我估计大家遇到的这种患者不是很多,我们医院遇到过几例,我们都没有做抗凝治疗,早期没有用过,患者病情还是很平稳的。黄迅悟(解放军第309医院):郭教授提的问题非常好,现在血液透析患者越来越多,经常遇到一些患者需要换关节。这类患者有几个特点:首先,一般是使用肝素透析,这些患者因反复透析,除了低蛋白血症还有贫血,身体一般情况比较差。术前尽可能输一些血、白蛋白、血浆,把全身情况改善一下;第二,通常我们会跟透析的患者商量我们采用无肝素透析治疗,调整透析时间,手术前一天透析,第二天手术,对手术出血没有影响;第三,抗凝治疗个性化。术前查患者的凝血四项,如果凝血指标比正常低不需要抗凝。张克(北京大学第三医院):我们医院肾内科与我们配合得非常好,很多患者都是他们介绍来的,所以透析且需要手术的患者由他们来管理,住院或者住院前制订好透析计划,术前我们做好准备后期我们不做抗凝。血液透析患者出现骨折,或者股骨头坏死症状很重可以做手术。还有一些问题应该注意:文献上报道过这类患者的假体选择,好多患者有骨质疏松症,我们一般选择骨水泥固定型假体。姚建华(北京军区总医院):血液透析患者全身状态差,术前评估很重要,全身状态要调整好,术后抗凝要个性化,不是标准化的治疗。一定要及时监测患者凝血四项的结果,这是最简单的办法,根据其结果调整治疗方案。患者本身出血情况比较重,就别再抗凝。吕厚山(北京大学人民医院):我做过6000多例膝关节置换的手术,其中肾功能衰竭需要透析的患者仅有2例。第1例是个双膝类风湿的患者,她希望做完关节置换手术后能自己走着来回做血液透析。有关这个患者手术前后的透析和抗凝治疗,我们全部交给血液研究所和肾内科来处理,手术前透析一次,术后第二天开始透析,也没用抗凝治疗。第2例患者是做的单膝关节置换术。第1例的患者风险比较大,她有类风湿,身体很多指标不正常,肾功能也不好。这类患者的治疗光靠骨科医生不行,一定要跟泌尿外科、肾内科或者血液科密切配合,这样才能取得成功。李玉军(积水潭医院):我们做的肾移植术后人工关节置换手术10例以上,血液透析患者我们碰到10余例。治疗时我们考虑两个方面,一个是关于术后是否常规抗凝?我们现在对所有的患者,抗凝不再是我们的常规,我们大概有一半的患者先用阿司匹林,我们并没有执行过去的抗凝指南,我觉得抗凝指南有必要在各位专家干预下做一些修正。第二,这类患者全身状况很差,术前普遍存在低蛋白、低血色素、低血小板的现象,我们只是在后期做肝素透析治疗。沈惠良(首都医科大学宣武医院):我们也曾遇到过这类患者,脊柱、创伤、关节手术的都有,主要依靠我院的肾内科管理患者。多数患者情况尚可。前不久,有一个做腹膜透析并手术的患者,78岁,术后大概1周左右病情恶化,生化指标全部下来,也有肺部感染,因为是回民,不想让生命结束在医院,出院回家了,估计结局不好。文立成(北京大学第一医院):我们没少做这类患者的手术,我做的伴有血液透析、肾移植术后的髋关节股骨头置换术患者大约有10余例。我的体会基本上跟吕教授说得一样,这种患者我一个都不看好,为什么?因为患者的基本情况都很差。凡是指标不好的患者,我都不做抗凝治疗。至于患者透析时候是否用肝素是肾内科管的事情。郭艾(首都医科大学附属北京友谊医院):请问是否用肝素全由透析医生决定吗?文立成:是的,我们不提建议。患者即使住在骨科,透析也是相关科室来负责,比如患者前一天做透析,第二天手术,手术之后再透析,都是由负责透析的医生来决定是否用肝素。郭艾:我们的做法也一样。透析之后第二天做手术,再过一天接着做透析,但是我们术前一律建议停掉肝素,即使用也要使用低分子肝素。文立成:我处理的这些患者都采用无肝素透析治疗,不用肝素,不然弄得透析血肿很厉害,问题解决不了。郭艾:您遇到过发生血肿的病例吗?我们膝关节手术做得不多,髋关节手术后一周有5、6个在髋部出现了血肿。文立成:这类患者做完手术之后伤口渗出量特别多。郭艾:我们让这类患者术后一周内尽量少活动,不单独做关节运动。文立成:我同意张克教授的意见,不管我做股骨头,还是全髋手术,千万要小心,因为做了手术你就知道患者的骨质疏松到了什么程度?我用钳子一碰一个窟窿,我做全髋手术髋臼侧选择生物假体,股骨侧一般选择骨水泥型假体。于振山:谢谢各位专家!我们骨科医生不能代替肾内科医生,对这类手术患者我们不建议抗凝,起码术前2~3次透析时不要用肝素,要用无肝素透析,这样做安全。我们将是否用肝素交给透析科室负责,我们包办不了。这是一个很严重的问题,如果患者一旦出现血肿,非常麻烦,很难收拾。
膝关节
35030

页面

骨科在线 北京经纬在线网络科技有限公司

京ICP备15001394号 京公网安备110101001409号

地址:北京市朝阳区吉庆里9—10号蓝筹名座D座1单元601室

总机电话:010-52098585 编辑及项目部:010-85728628

Email:orth@orthonline.com.cn